nedjelja, 14. travnja 2013.

Reumatska groznica


Kriterij za dijagnozu /Modifikacija po Jonesu/

A.Važni znak oboljenja
1. Carditis
2. Sydenhamova chorea
3. Subcutani (fascialni) noduli
4. Erythema marginatum
5. Polyarthritis



B.Manji znaci oboljenja
1. Temperatura
2. Polyarthralgia
3. Produžen P—R interval
4. Povećana sedimentacija ili C — reaktivni proteini.
5. Dokaz o predhodnoj betahemolitičnojstreptokoknoj infekciji.
6. Dokazi o ranije preležanoj reumatskojgroznici ili reumatskom oboljenju zalistaka.

Dijagnozu reumatske groznice moguće je postaviti ako postoje najmanje 2 ili više važnih znakova oboljenja. Mada razni znaci reumatske groznice mogu da budu i reumatoidni artritis, neurocirkulatorna astenia, bakterijski endokarditis, kolagena oboljenja i hronična infektivna oboljenja.

Opšte osobine

Reumatska groznica je jedno subakutno ili hronično sistemno oboljenje koje iz nepoznatih razloga može sebe da ograniči ili da postepeno dovede do deformacije srčanih zalistaka. Rede, može imati akutnu i burnu formu.
Reumatska groznica je najčešći uzrok oboljenja srca u ljudi ispod 50 godina starosti. Po opštim tegobama može se svrstati kao treće oboljenje posle arterijske hipertenzije i aterosklerotičnog koronarnog oboljenja. Nešto više se sreće u muškaraca nego u žena, ali se chorea nalazi češće u žena. Najviše se javlja u dobu između 5 i 15te godine; reumatska groznica se retko viđa kod dece koja su mlađa od 4 godine i posle 50tih godina.


Reumatska groznica počinje infekcijom A. hemolitičkog streptokoka i obično se javlja 1—4 nedelje posle tonsillitisa, nasopharyngitisa, ili otitisa.

U akutnoj fazi reumatske groznice može biti zahvaćen endokardium, miokardium, perikardium, šino vi jalne opne, pluće i pleura. Karakteristične promene su ispoljene u vidu perivaskularnih granulomatoznih reakcija i vasculitisa. Mitralni zalisci su zahvaćeni u 75—80% slučajeva, aortalni zalisci u 30%, trikuspidalni i pulmonalni zalisci u manje od 5% slučajeva. Na površini edematozne valvule dolazi do pojave malih crvenih granula. Može doći do potpunog izlečenja ili do progresivnih promena na koži koje nastaju usled subakutne ili hronične imflamacije koja može da se razvija mesecima i godinama.

Klinička slika

A. Važniji znaci oboljenja
1. Carditis — nalazom carditisa može se postaviti dijagnoza reumatske groznice u slučajevima ako (1) u anamnezi imamo podatke o reumatskoj groznici, ili (2) oboljenja zalistaka na reumatskoj osnovi, ili (3) ako znamo da je u proteklih 4 nedelja postojalastreptokokna infekcija gornjih respiratornihputeva. Carditis najčešće nastaje u detinjstvu u mladićsko doba; u odraslih najlakše ga jeodkriti serijskim EKG analizama. Prisustvocarditisa može se ustanoviti ma kojim od dole nabrojanih oboljenja:

a. Pericarditis — bilo fibrozni (sa tipompleuralnog bola u prekordiju, epigastrijumuili levog ramena); bol u zglobovima pri kretanju; karakteristične su promene u STTsegmentu na EKGu i nalaz tečnosti ma kogstepena. Ne sreće se često u odraslom dobua dijagnoza se može postaviti serijskim radiografijama na kojima se vidi progresivnopovećanje “srčane senke”.
b. Povećano srce, koje se može ustanoviti fizikalnim nalazom i radiografijama, ideu prilog dilataciji i inflamiranom miokardu.Serijskim rentgenskim snimcima moguće jeotkriti promene u veličini srca.
c. Kongestivno popuštanje srca i desnogi levog. Dekompenzacija desnog srca je izraženija u dece a bolna i uvećana jetra je važan znak.
d. Mitralni ili aortalni dijastolni šum govori u prilog dilatacije valvularnog prstena ilimiokarda sa ili bez udruženog valvulitisa.

U odsustvu bilo kojeg od gore nabrojanih znakova dijagnoza cartitisa zavisi od sledećih manje specifičnih promena u odnosu na celokupnu kliničku sliku.

(1) EKG: najznačajnije promene suprodužen P—R interval više od 0,04 sec; manje su specifične promene u konturi P talasaili inverziji T talasa.
(2) Promene u kvalitetu srčanih tonova.
(3) Pansistolni šum na vrhu srca kojiperzistira ili postaje glasniji u toku oboljenjaa prenosi se i u aksilu. Može se čuti i CareyCoombsov srednje dijastolni šum.
(4) Galopni ritam: teško je izdiferencirati u dece i u mladićskom dobu od trećegtona.
(5) Sinusna tahikardija bez obzira na jačinu i stepen temperature. Održava se i utoku sna, a znatno se povećava i sa najmanjom aktivnošću.
(6) Aritmija, pomeranje vodiča, ektopični udari.

2. Sledeća 2 znaka se najčešće javljajuudruženi sa carditisom, pa su od manje vrednosti za postavljanje dijagnoze u početkuoboljenja. Međutim, povremeno se javljajupre carditisa a mogu biti snažan dokaz za postojanje reumatske groznice.
a. Eervthema marginatum (annulare) —Često udružen sa kožnim nodulima. Promenepočinju sa brzim uvećanjem makula i ivicomprstena ili jasnim centrom. One mogu bitilako uvećane ili konfluentne. Osip na kožimože biti prolazan ili perzistira duže vremena.
b. Subkutani noduli — nisu česti, izuzevu dečjem dobu. Možemo ih naći nekoliko iliviše, obično su mali, (2 cm ili manje u prečniku), čvrsti, neosetljivi, a pripojeni su fasciji ili tetivama na zglobnim prominencijamakao npr. na laktu, na dorzalnoj strani šake,na maleolusu, vertebralnim pršljenovima i naokcipitalnoj kosti. Ostaju danima i nedeljama, obično se obnavljaju, a teško ih je klinički razlikovati od nodula reumatoidnogartritisa.
3. Svdenhamova chorea — može se javitiiznenada kao potpuno izolovana bez “manjegznaka” ili se može razviti u sklopu reumatskegroznice. Može se desiti da u 50% slučajevapostoje drugi znaci reumatske groznice. Devojke češće oboljevaju, rede nastaje u odraslom dobu. Chorea jepraćena stalnim nesvrsishodnim trzaj nim pokretima udova, telai fascijalne muskulature. Do izraza blaže forme smešnog lica dolazi u momentu kada bolesnik pokušava da spreči nekontrolisane pokrete. Često postoje grimase lica i neodređeni pokreti. Ovi pokreti se pogoršavaju emocionalnim uzbuđenjem, a potpuno nestaju za vreme sna. Ove epizode mogu da traju nekoliko nedelja, a nekada i mesecima.

4. Artritis — artritis koji se sreće u reumatskoj groznici je karakterističan po migrirajućem poliartritičnom bolu koji se javlja postepeno ili iznenada i napada velike zglobove. Jedni zglobovi postaju vrući, crveni, natečeni i osetljivi, dok se inflamacija u ranije zahvaćenim zglobovima smiruje. Temperatura tela progresivno raste sa inflamiranim promenama na zglobovima. U odraslih osoba može biti oboleo jedan velik zglob ili manji zglobovi. Akutni artritis traje 1—5 nedelja i prestaje a da ne ostavlja deformacije. Primedba: Zahvaćeni zglobovi se ubrajaju u važniji znak oboljenja samo u slučajevima kad postoji tečnost i znaci inflamacije. Ovo je suprotno od artralgije gde postoji bol i kočenje bez ovih objektivnih znakova. Na terapeutske doze salicilata artritis povoljno reaguje (ali ne dijagnostički) što je jedna od karakteristika reumatske groznice.

U odnosu na artritis, kada bi se oslonili na “jedan glavni” i “2 manja znaka” mogli bi doći u zabludu prilikom postavljanja dijagnoze. Artritis i artralgija su česti u detinjstvu i mlađem dobu, a praćeni su temperaturom i povećanom sedimentacijom. Takođe se često sreće streptokokna infekcija kao i oboljenje grla. Koincidentno udruženi ovi faktori vode ka potvrdi dijagnoze reumatske groznice. Konačna dijagnoza zahteva da se ustanovi carditis ili dodatne reumatske manifestacije npr. ervthema marginatum ili chorea.

B. Manje važni znaci: sledeće česte nespecifične dijagnostičke manifestacije služe u dijagnostičke svrhe, ali samo kada su udružene sa drugim više specifičnim faktorima:

1. Temperatura uvek prati artritis d carditis. U subakutnoj i hroničnoj fazi ona je niža i može biti kontinuirana ili intermitentna.Temperatura je važna samo kao dokaz o postojanju inflamatornog procesa. Izvesna decapa čak i odrasli mogu imati normalno temperaturu od 37,5—37,8° C (99,5—100° F). Ovone treba tumačiti kao temperaturu.
2. Nelagodnost, astenia, gubitak u težinii anoreksija mogu biti jedini ispoljeni znacitinjajućeg reumatskog procesa, ali su isto tako karakteristični i za druge hronične bolesti.
3. Čest je abdominalni bol. Često se menj a položaj i jačina, a ponekad bol u trbuhumože da dovede i do nepotrebne laparotomije. Abdominalni bol može da nastane zboguvećane jetre, sterilnog reumtaskog peritonitisa, ili reumatskog artritisa, ili pak može da se prenese sa pleure ili perikarda.
4. Epistaxis u navratima, veru ju neki kliničari, može biti znak “subkliničke” reumatske groznice.
5. Izraženi bolovi u zglobovima, periartikularnom tkivu i inserti jama mišića mogutakođe biti simptomi reumatske groznice(“arhthralgia”).
6. Laboratorijske analize: korisne su iz3 razloga:

1. Kao nespecifični podatak o inflamatornom oboljenju — sedimentacija i Creaktivni proteini su skoro uvek povećani za vreme aktivne reumatske groznice izuzev u slučaju kada je chorea jedini klinički znak. Moguće su i varijacije u broju leukocita, a postoji i normohromna anemija. Laka proteinuria i mikrohematuria povremeno se nalaze,ali ovi nalazi ne nagoveštavaju i glomerulonefritis.
2. Prisutna je i betahemolitična streptokokna infekcija. Visoki titar ili povećani antistreptolisin O titar govori u prilog sveže infekcije, ali se time ne potvrđuje reumatskagroznica. Kulturom brisa iz guše može se izdvojiti betahemolitički streptokok u 50%slučajeva kada je u pitanju reumatska groznica.
3. Čvrst dokaz protiv dijagnoze je nizakantistreptolizin O titar (50 Toddovih jedinica) koji se ne povećava na ponovljeno testiranje. U slučaju aktivne reumatske grozniceretko postoji normalna sedimentacija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze sledeća oboljenja: reumatoidni artritis, osteomielitis, traumatska povreda zglobova, neurocirkulatorna astenia, srčana neuroza, bakterijski endokarditis, plućna tuberkuloza, hronična meningokemia, akutni poliomielitis, diseminirani lupus eritematosus, serumsko oboljenje, osetljivost na lekove, leukemia, anemia srpastih ćelija, neaktivno reumatsko oboljenje srca, kongenitalna srčana mana i “hirurški abdomen”.

Komplikacije

Kongestivno popuštanje srčane akcije javlja se u teškim slučajevima. U druge komplikacije mogu se ubrojiti: srčana aritmija, perikarditis sa izlivom tečnosti, reumatski pneumonitis, pulmonalna embolija ili infarkt, srčana nemoć a rano ili kasno razvijanje stalnih deformacija na srčanim zaliscima.

Prevencija ponovljene reumatske groznice

Principi prevencije su: izbeći, ako je to moguće, betahemolitičnu streptokoknu infekciju i lečiti streptokoknu infekciju brzo i intenzivno odgovarajućim antibioticima.

A. Opšte mere: izbeći kontakt sa licimakoja imaju nazeb ili drugu respiratornu infekciju. Bolesnici koji imaju reumatsku groznicu bolje se osećaju u ravnomernim klimatskim uslovima, gde je streptokokna infekcijamanje česta.
B. Zaštita od infekcije: preporučuju sedve metode zaštite:

1. Penicillin, 200—250 hiljada jedinicaper oralno svakoga dana pre doručka, ili benzathine penicillin G (Bicillin), 1 milion jedinica i.m. jedanput mesečno. Ovo se naročitopreporučuje deci koja su imala jedan ili višeakutnih napada, a pomenuta terapija trebada se produži kroz čitavu školsku godinu, štose odraslih tiče njima se u toku 5 godinapreporučuje preventivna terapija i to poslejednog ataka reumatskog oboljenja srca. Najvažnije je dati preventivno penicillin izmeđuseptembra i juna.
2. Sulfonamidi — Ako je bolesnik osetljiv na penicillin, daje se sulfadiazin ili sulfisoxazol (Gantrisin), 0,5—1 gm dnevno tokomćele godine. Pažnja: Bolesnici koji primajusulfonamide moraju povremeno kontrolisatikrvnu sliku i urin. Ako postoji ma kakva tendencija ka leukopeniji, dalje uzimanje lekase mora prekinuti.

C. Lečenje streptokoknog oboljenja grla:

iskustvo je pokazalo da brza terapija (u okviru 24 časa) streptokokne infekcije sprečava najveći broj ataka reumatske groznice (vidi poglavlje 22).

Lečenje

A. Lečenje medikamentima

1. Salicilati — salicilati znatno smanjuju temperaturu i umanjuju bol u zglobovima, a mogu da smanje i otok u zglobovima. Nema podataka da imaju ma kakav uticaj na osnovni uzrok bolesti. Primedba: salicilati se mogu uzimati onoliko dugo koliko je potrebno da se otkloni bol, otok ili temperatura. Ako se posle povlačenja ponovo pojave simptomi, lečenje treba odmah obnoviti.

a. Natrium salicilat je najšire upotrebljavan iz ove grupe lekova. Maksimama dozaje 1—2 gm svaka 2—4 časa per oralno dosmirenja simptoma i temperature; 4—6 gmdnevno zadovoljava potrebe odraslih. U nekim slučajevima maksimalne ”oze ne morajudati puni efekat. Nema podataka da i.v. ordiniranje ima prednosti nad per oralnim uzimanjem leka. Toksične reakcije prilikom uzimanja salicilata su tinnitus, nausea i povraćanje. Antacid se obično daje sa salicilatimada smanji iritaciju želuca. Upozorenje: nikada ne upotrebljavati natrium salicilat ili natrium bikarbonat u bolesnika sa akutnom reumatskom groznicom, koji uz to imaju i dekompenzaciju srca.
b. Aspirin može da zameni natrium salicilat u istim dozama, uz izvesnu opreznost.

2. Penicilin treba uvrstiti u lečenje kaoi u prevenciju reumatske groznice. Na ovajnačin moguće je smanjiti kasnije posledice.Vidi poglavlje 22 i tabelu u vezi intenzivneterapije penicillinom.

3. Kortikosteroidi — brižljiva ispitivanjasu pokazala da kortikosteroidi nisu u stanjuda spreče ili umanje stepen oštećenja srca,čak kada se rano daju i u velikim dozama.Kortikosteroidi su od koristi kao antiinflamatorna sredstva da zaustave akutnu eksudativnu fazu reumatske groznice i verovatnosu od većeg efekta nego salicilati. I kratkaupotreba kortikosteroida obično dovodi dobrzog poboljšanja u akutnom stadij umu reumatske groznice i indikovana je u teškim slučajevima. Kao rezultat takvog lečenja brzonestaje temperatura, malaksalost, tahikardija i poliartritis. I već u toku nedelje danalečenja promene na EKGu (produžen P—Rinterval) i ubrzana sedimentacija vraćaju sena normalu.

Čim se dijagnostiku je teška reumatska groznica savetuje se sledeći redosled u lečenju: prednison 5—10 mg per oralno svakih 6 časova u toku 3 nedelje, a potom postepeno prestati sa uzimanjem leka u trajanju od 3 nedelje tako što se prvo smanje noćne doze, zatim večernje i konačno dnevne doze. U teškim slučajevima, ako je neophodno doza se smanjuje do granice kad se simptomi mogu kontrolisati (vidi diskusiju o opasnosti i opreznosti upotrebe kortikosteroida u poglavlju 19).

B. Opšte mere: sve dok ne iščeznu aktivni znaci reumatske groznice bolesnik mora ležati u postelji. Ocena ovog se sastoji u sledećem: normalna temperatura dok je pacijent u postelji a bez lekova; normalne vrednosti sedimentacije; normalan puls u miru (ispod 100 u odraslih); normalne vrednosti EKGa; tek tada dozvoljeno je bolesniku da polako ustaje, ali je potrebno da prođe nekoliko meseci pr nego što se vrati punoj aktivnosti. Dobra ishrana.

C. Lečenje komplikacija:

1. Kongestivno propuštanje srca — tretirati kao kongestivno popuštanje srca sa sledećim varijacijama:

a. Dijeta sa malo soli i diuretici su od naročite važnosti.
b. Digitalis obično nije od koristi u akutnoj reumatskoj groznici i može da iritira miokard i dovede do aritmije i daljeg oštećenjasrca. Digitalis treba dati, ali krajnje brižljivo.
c. Mnogi slučajevi kongestivnog srca sunastali zbog akutnog miokarditisa. Ovaj pakčesto reaguje dramatično na kortikotropirj(ACTH) ili kortikosterioide. Ako se upotrebljavaju hormonalni preparati koji vezuju natrium, neophodno je sprovesti rigoroznu restrikciju soli (< 200 mg dnevno), ili pak upotrebiti preparate triazida.

2. Perikarditis — lečiiti kao i svaki drugi nepurulentni perikarditis. S obzirom da je reumatski izliv sterilan, antibiotici nisu od koristi. Za otklanjanje bola ordiniraju se opijati, a ako se razvije tamponada srca indikovana je paracenteza. Ovo je, ipak, rede potrebno uraditi. Da bi se sprečila infekcija perikarda, posle načinjene paracenteze, pre i posle završene intervencije potrebno je ordinirati penicillin. Kako kortikotropin (ACTH) i kortikosteroidi imaju dobrog efekta u resorpciji tečnosti kao i salicilati to sa ovom terapijom treba nastaviti ili otpočeti.

Prognoza

Inkubacija u reumatske groznice u dece traje mesecima a u odraslih nedeljama. U razmaku od 5 godina oko 20% dece može da dobije ponovnu infekciju. Međutim, infekcija se ne ponavlja često ako se bolesnik 5 godina dobro osećao, a retka je posle 21 godine. Rana smrtnost iznosi 1—2%. Ako reumatska aktivnost perzistira a uz to postoji i jako uvećano srce, zatim dekompenzacija srca, i perkiraditis onda je prognoza loša; smatra se da 30% dece sa ovakvim promenama umire u roku od 10 godina od početka prvog napada. Inače se smatra da je prognoza što se života tiče dobra. Osamdeset procenata svih bolesnika doživi zrelu dob i polovina od njih ima mala ili nikakva ograničenja u životnoj aktivnosti. Posle prvog ataka, približno 1/3 mladih bolesnika oboli na srčanim zaliscima, a najčešće je u pitanju kombinacija mitralne stenoze i insuficijencije. Posle 10 godina u 2/3 bolesnika može se otkriti oboljenje srčanih zalistaka. U odraslih oštećenje srca se javlja u manje od 20% i opšte uzev je lakše prirode. Mitralna insuficijencija je najčešća, dok se aortalna insuficijencija češće sreće u odraslih nego u dece. Uticaj steroida na prognozu, za sada, još nije poznat. Dvadeset procenata bolesnika koji imaju choreu oboljevaju od deformacije srčanih zalistaka čak i posle jednog dužeg perioda u kome su se sasvim dobro osečali.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.