nedjelja, 14. travnja 2013.

Mitralna stenoza


Hronično reumatsko oboljenje srca dovodi do jednog ili više ataka reumatske groznice koje stvara rigidnost i deformaciju srčanih zalistaka, spaja komisure, ili skraćuje i spaja chordae tendineae. Rezultat ovoga ogleda se u stenozi i insuficijenciji, a katkad i obe postoje, mada su jedna ili druga predominantne. Mitralni zalisci su zahvaćeni u 50—60% slučajeva; udružene lezije mitralnih i aortalnih zalistaka sreću se u 20% slučajeva; oštećenje samo aortalnih zalistaka u 10% slučajeva. Trikuspidalni zalisci su oboleli samo zajedno sa mitralnim i aortalnim zaliscima i to u 10% slučajeva. Zalisci pulmonalne arterije su rede zahvaćeni.



Klinička slika

U anamnezi bolesnika sa reumatskim oboljenjem srca moguće je samo u 6096 slučajeva ustanoviti reumatsku groznicu.

Najraniji znak organskog oboljenja srčanih zalistaka je izraženi šum; međutim, najranije podatke o značajnom hemodinamskom oštećenju srčanih zalistaka nalazimo prilikom rentgenskog ispitivanja, fluoroskopije, EKGa. Na ovaj način najranije možemo otkriti uvećanje srčanih šupljina. I brižljiv fizikalni nalaz može nam biti od velike koristi u postavljanju dijagnoze kada je u pitanju oboljenje srčanih zalistaka.


Važni nalazi za svaki od promenjenih srčanih zalistaka predstavljeni su u Tabeli 8—1. Slede objašnjenja u vezi hemodinamskih promena, simptoma, udruženih nalaza i uzroka.

Postupak kod asimptomatičnog oboljenja srčanih zalistaka

A. Prevencija:

1. Obnavljanje akutne reumatske groznice može se sprečiti (1) izbeći izlaganje streptokoknoj infekciji; (2) stalna profilaksa antibioticima posebno izdvojenih bolesnika ispod35 godina starosti i onih koji znaju da su biliizloženi streptokoknoj infekciji; i (3) brzo iadekvatno lečenje infekcije izazvane hemolitičnim streptokokom.

2. Bolesniku je potrebno dati savet upogledu sanacije zuba, urogenitalnog trakta,eventualne hirurške intervencije itd. Na ovajnačin moguće je sprečiti bakterijemiju i subakutni bakterijski endokarditis.

B. Opšte mere: bolesniku je neophodnoobjasniti o eventualnoj mogućnosti smanjene fizičke sposobnosti u kasnijem životu. Utoku praćenja bolesnika mogu se konstatovati i promene na tireoidnoj žlezdi, zatim može doći do pojave anemije i aritmije; potrebno je održati opšte stanje zdravlja i izbećigojaznost kao i preterana fizička zamaranja.

Više od 75% bolesnika koji boluju od mitralne stenoze su žene koje su mlađe od 45 godina. Čak i relativno mali stepen suženja se manifestuje sa određenim auskultatornim nalazom. Ako je sužen je zalistaka manje od 1,5 cm bolesnici imaju dispneju i zamaraju se, čak ako se srčana akcija i ubrzava. Kratak dijastolni interval u toku tahikardije ogleda se u nedovoljnom punjenju ventrikla. Zbog toga je “cardiac output” manji, a krv se skuplja u atrijumu, pulmonalnim venama i kapilarima. Tako plućna kongestija stalno postoji, a simptomi su sve više izraženi. Ležanje u toku noći dovodi do daljeg povećanja volumena krvi u plućima i ortopneje, paroksizmalne noćne dispneje, ili do transudacije tečnosti u plućne alveole i akutnog plućnog edema. Može da dođe i do teške plućne kongestije zbog akutnog bronhitisa ili akutne respiratorne infekcije, usled pojave subakutnog bakterijskog endokarditisa ili akutnog reumatskog karditisa. Kao posledica dugotrajnog održavanja plućnog venskog pritiska dolazi do otvaranja anastomoza između plućnih i bronhijalnih vena i to u formi bronhijalnih submukoznih varicesa. Ove često ruptiraju i dovode do srednje teških i teških hemoptizija.

Pedeset do 80% bolesnika ima paroksizmalnu ili hroničnu atrijalnu fibrilaciju što može da ubrza pojavu dispneje i plućni edem. Kao posledicu stvaranja tromba u levom atriju dvadeset do 30% ovih bolesnika u kasnijem periodu dozive embolije cerebralnih, visceralnih i perifernih arterija.

U 40—50% bolesnika razvija se hipertrofija desnog ventrikla, dilatacija i dekompenzacija. Na ovaj način dolazi do tipičnih znakova dekompenzacije desnog srca.

U nekih bolesnika, iz do sada nepoznatih razloga, plućne arteriole se smanjuju i sužavaju; na ovaj način se povećava pritisak u pulmonalnoj arteriji i ubrzava razvoj dekompenzacije desnog srca. Ovi bolesnici imaju laku dispneju, jer su zbog izraženo umanjenog “cardiac output”a naviknuti na velike zamore i slabost pri naporu.

Lečenje

Zatvorena valvulotomia mitralnih zalistaka se preporučuje samo u slučajevima ako su simptomi nastali usled mehaničke obstrukcije mitralnih zalistaka, a ne zbog mitralne insuficijencije. Neki hirurzi sve valvulotomije mitralnih zalistaka rade uz pomoć mašine za ekstrakorporalni krvotok smatrajući da pod kontrolom oka mogu da izvedu bolju korekciju. Zamena mitralnih zalistaka je indikovana u slučajevima kada postoji stenoza i insuficijencija, ili pak kada su mitralni zalasci anatomski tako razoreni i kalcificirani da zadovoljavajući uspeh putem valvulotomije nije moguće postići, čak ako se radi i uz pomoć mašine za ekstrakorporalni krvotok (vidi: Mitralna insuficijencija). Ako postoje znaci mitralne stenoze bez sistolnog šuma teško je verovati da postoje znaci mitralne regurgitacije. Ako se pak na vrhu srca čuje glasan pansistolni šum udružen sa akcen tovanim, često rano čujnim trećim tonom, me>kim prvim tonom a bez otvarajućeg praska može se postaviti dijagnoza predominantne mitralne regurgitacije čak i ako se na vrhu srca čuje kratak srednje dijastolni šum. Na EKGu hipertenzija i lezija aortalnih zalistaka praćene su znacima hipertrofije levog ventrikla, ali ako u slučaju mitralne stenoze imamo iste znake treba biti jako obazriv kod preporuke za zatvorenu comisurotomiju, jer je to upravo znak da, verovatno, postoji regurgitacija. Ako pak na vrhu srca postoji umeren sistolni šum, dijagnoza zavisi od tumačenja celokupnih nalaza.

Posebne dijagnostičke analize mogu biti od koristi u teškim slučajevima. Tu spadaju: angiokardiografija, dyedilution krivulja, kateterizacija levog srca i krivulja levog ventrikla i levog atrija ili punkcija levog srca. Hirurška intervencija nije indikovana u umereno teškim slučajevima kada samo postoji laka dispneja pri naporu i zamaranje. To zbog toga što je uzrok mitralne stenoze vrlo različit i zbog značajne smrtnosti (3—5%) kao i zbog učestalosti ponovnog stvaranja stenoze. Indikacije za hiruršku intervenciju su sledeće: (1) znaci mitralne stenoze uz postojanje gipkih valvula (otvarajući prasak, praskavi prvi ton); (2) plućni edem koga je nemoguće kotnrolisati; (3) teška dispnea i povremeno plućni edem; (4) dokazana plućna hipertenzija sa hipetrofijom desnog ventrikla i ranom kongestijom srca; (5) sistemna i plućna embolija; (6) povećana plućna arteriolna rezistencija, sa naznačenom dispneom i povećanim P2. Ovi bolesnici su skloni ka dekompenzaciji desnog srca i embolijama; (7) kada je oboljenje mitralnih zalistaka jako izraženo može doći do dekompenzacije desnog srca ili trikuspidalne insuficijencije ili pak do obeju promena zajedno.

Prognoza

Ponovljena reumatska groznica može u bilo koje vreme da dovede do fatalne dekompenzacije srca. Stalna pretnja je ispoljena u mogućnosti razvijanja bakterijskog endokarditisa.

Uopšte, bolesnici sateškom mitralnom stenozom umiru od upornog kongesitivnog popuštanja srca, i to utridesetim i četrdesetim godinama života, aposle jednog dužeg perioda opšte nesposobnosti.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.