nedjelja, 14. travnja 2013.

Mitralna insuficijencija


Hronično reumatsko oboljenje srca dovodi do jednog ili više ataka reumatske groznice koje stvara rigidnost i deformaciju srčanih zalistaka, spaja komisure, ili skraćuje i spaja chordae tendineae. Rezultat ovoga ogleda se u stenozi i insuficijenciji, a katkad i obe postoje, mada su jedna ili druga predominantne. Mitralni zalisci su zahvaćeni u 50—60% slučajeva; udružene lezije mitralnih i aortalnih zalistaka sreću se u 20% slučajeva; oštećenje samo aortalnih zalistaka u 10% slučajeva. Trikuspidalni zalisci su oboleli samo zajedno sa mitralnim i aortalnim zaliscima i to u 10% slučajeva. Zalisci pulmonalne arterije su rede zahvaćeni.



Klinička slika

U anamnezi bolesnika sa reumatskim oboljenjem srca moguće je samo u 6096 slučajeva ustanoviti reumatsku groznicu.

Najraniji znak organskog oboljenja srčanih zalistaka je izraženi šum; međutim, najranije podatke o značajnom hemodinamskom oštećenju srčanih zalistaka nalazimo prilikom rentgenskog ispitivanja, fluoroskopije, EKGa. Na ovaj način najranije možemo otkriti uvećanje srčanih šupljina. I brižljiv fizikalni nalaz može nam biti od velike koristi u postavljanju dijagnoze kada je u pitanju oboljenje srčanih zalistaka.


Važni nalazi za svaki od promenjenih srčanih zalistaka predstavljeni su u Tabeli 8—1. Slede objašnjenja u vezi hemodinamskih promena, simptoma, udruženih nalaza i uzroka.

Postupak kod asimptomatičnog oboljenja srčanih zalistaka

A. Prevencija:

1. Obnavljanje akutne reumatske groznice može se sprečiti (1) izbeći izlaganje streptokoknoj infekciji; (2) stalna profilaksa antibioticima posebno izdvojenih bolesnika ispod35 godina starosti i onih koji znaju da su biliizloženi streptokoknoj infekciji; i (3) brzo iadekvatno lečenje infekcije izazvane hemolitičnim streptokokom.

2. Bolesniku je potrebno dati savet upogledu sanacije zuba, urogenitalnog trakta,eventualne hirurške intervencije itd. Na ovajnačin moguće je sprečiti bakterijemiju i subakutni bakterijski endokarditis.

B. Opšte mere: bolesniku je neophodnoobjasniti o eventualnoj mogućnosti smanjene fizičke sposobnosti u kasnijem životu. Utoku praćenja bolesnika mogu se konstatovati i promene na tireoidnoj žlezdi, zatim može doći do pojave anemije i aritmije; potrebno je održati opšte stanje zdravlja i izbećigojaznost kao i preterana fizička zamaranja.

Za vreme sistole ventrikla, mitralni zalisci se ne zatvaraju normalno pa se krv vraća natrag u atrij d kroz aortalne zalistke. Zbog ovoga dolazi do povećanog rada levog ventrikla. Levi atrij se progresivno uvećava, ali se pritisak u plućnim venama i kapilarima povećava samo prolazno i to za vreme naprezanja. Bolesnici imaju dispneu pri naprezanju i osećaj zamora što obično polako progredira u toku sledećih godina. Može doći do dekompenzacije levog srca, a javlja se i ortopnoa i paroksizmalna dispnea brzo praćena simptomima dekompenzacije desnog srca.

Kada se potpuno razvije dekompenzacija srca, terapija nema punog efekta a bolesnik ostaje nesposoban za život. Mitrama insuficijencija, kao i mitralna stenoza predstavljaju predispoziciju za fibrilaciju atria, ali ova aritmia ne dovodi do akutne pulmonalne kongestije, a ne više od 5% bolesnika dobijaju perifernu arterijsku emboliju. Mitralna insuficijencija predstavlja dobru predispoziciju za akutni bakterijski endokarditis.

Nereumatska mitralna insuficijencija. Izuzev reumatske groznice, uzroci mitralnoj insuficijenciji mogu biti i drugi, pa srećemo i druge kliničke nalaze i različit klinički tok; možda najčešće nastaju zbog sekundarnih promena na papilarnim mišićima, zbog njihove disfunkcije ili nekroze, posle akutnog infarkta miokarda. Kada je mitralna insuficijencija uzrokovana papilarnom disfunkcijom, može se stišati ako se infarkt zaleči. Drugi uzroci uključuju rupturu chordae tendineae, obično posle bakterijskog endokarditisa ali se povremeno javlja spontano ili posle traume; tako zvani “klateći sindrom valvula” (promene u tkivima nastale usled Marfanovog sindroma) u kom slučaju se čuje svojstven kasni sistolni “zvuk”; mitralna insuficijencija nastala zbog bakterijskog endokarditisa sa perforacijom jednog zalistka; tumori srca, naročito miksom levog atria; ili mitralna insuficijencija hirurške etiologije. Nasuprot reumatskoj mitralnoj insuficijenciji, druge promene brže dovode do dekompenzacije srca, ali je ritam sinusni, dok se rede sreće fibrilacija atria. Češće se javlja u muškaraca nego u žena. Levi atrij je malo ili nije uopšte uvećan, nema kalcifikacija na mitralnim zaliscima, nema udružene mitralne stenoze. Angiografija može biti od koristi. Razlika u kliničkoj slici može se objasniti na taj način da su nereumatski uzroci mitralne insuficijencije više akutni i da bolesnici imaju teškoće već u toku nekoliko meseci ili 1—2 godine, dok je za razvoj reumatske mitralne insuficijencije potrebno nekoliko godina. Zbog toga što je tok u nereumatske mitralne insuficiencije. veoma brz, smatra se vrlo urgentnom hirurška intervencija u smislu zamene mitralnih zalistaka.

Lečenje

Mitralna insuficijencija sa mitralnom stenozom i zadebljalim, fiksiranim i kalcifikovanim zaliscima zahteva hiruršku intervenciju, zamenu zalistaka, i stavljanje protetične mitralne valvule, uz pomoć mašine za ekstrakorporalni krvotok.

Prognoza

Potrebno je otkriti komplikacije usled rane i pozne embolije. Veliko hirurško iskustvo smanjilo je smrtnost. Za duži period vremena sudbina protetične valvule nije poznata. Pozni rezultati su pokazali značajna klinička i hemodinamska poboljšanja pa čak i smanjenje plućne hipertenzije i pritiska u levom atriu. Međutim, neke nemodinamske promene i dalje ostaju.

Ponovljena reumatska groznica može u bilo koje vreme da dovede do fatalne dekompenzacije srca. Stalna pretnja je ispoljena u mogućnosti razvijanja bakterijskog endokarditisa.

Ovi bolesnici postaju simptomatični u docnijoj životnoj dobi, a sa simptomima kongestivnog popuštanja srca smrtnastupa nekoliko godina kasnije.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.