nedjelja, 14. travnja 2013.

Bakterijski endokarditis


Suština dijagnoze

Subakutni:

• Bolesnik sa reumatskim ili kongenitalnim oboljenjem srca.
• Dugotrajna temperatura, gubitak u težini, bolovi u zglobovima i mišićima,zamaranje i anemia.
• Šum na srcu, splenomegalia, petechiae, pojava embolije.
• Hemokultura je pozitivna.



Akutni:

• Bolesnik sa akutnom infekcijom iliskorim anamnestičkim podacima da jerađena hirurška intervencija.
• Visoka temperatura, iznenadne promene ili pojava novih šumova, pojavaembolija, petechiae, splenomegalia itoksične pojave.

Opšta ocena

Subakutni bakterijski endokarditis (SBE) je upaljiva bakterijska infekcija endokarda, a obično se nadovezuje na reumatske ili caicifikovano promenjene zalistke ili na neko kongenitalno oboljenje srca. Početni uzroci bakterijemije su respiratorne infekcije, intervencije na zubima ili cistoskopija. Ali u većem broju slučajeva izvori infekcije nisu poznati. Etiološki faktori obično su nehemolitični streptokok, specijalno streptococcus viridans i S. faecalis, povremeno stapholococcus, ali i svaki drugi mikroorganizam može doći u obzir.


Bakterije se nastane na endokardi valvula (obično aortne i mitralne) ili na više zalistaka. Taloži se fibrin i stvaraju trombocitni trombi tako da se formiraju trošne vegetacije koje se otkidaju i lako daju emboluse u mozak, periferne arterije ili visceralne organe. Embolični nephritis ili pravi glomerulonephritis ponekad može da dovede do insuficijencije bubrega. Rasejavanje bakterija u krv sa već promenjenih zalistaka može da dovede do razvijanja mikotične aneurizme, koja nekad, doduše, rede, može i da rupturira. Može da bude prisutan i aktivni reumatski carditis. SBE razvija umereno do srednje izražene sistemne simptome: cerebralne, renalne, slezine ili mezenteričnu emboliju; insuficijenciju srca, ili ma koju od pomenutih kombinacija. Posle ovoga može doći do bakterijemije iz jednog od izvora i to u toku nekoliko dana ili nedelja.

Akutni bakterijski endocarditis (ABE) je brza progresivna infekcija normalnih ili promenljivih zalistaka a obično se razvija u teškim bakterijemijama od akutne infekcije kao na pr. pneumococcna pneumonia, postabortalna pelvična infekcija i abscess. Takođe može nastati kao komplikacija posle hirurške intervencije na srcu, transuretralne postatecoomije, ili posle hirurškog zahvata na inficiranom tkivu. Najčešći patogeni izazivači su: Pneumococci, Hemolitični staphvlococc, betahemolitični streptococcus i gram negativni coliformni organizmi.

Akutni endocarditis stvara velike trošne forme bakterija koje dovode do teških emboličnih pojava sa metastatskim abcesima, brzom perforacijom, kidanjem i destrukcijom promenjenih zalistaka ili rupturom chordae tendineae.

Klinička slika

A. Simptomi i znaci: temperatura je prisutna u svim slučajevima, mada može da postoji afebrilni period. Pojedinačno ili u celini mogu biti prisutni sledeći simptomi: znojenje u toku noći, osećaj hladnoće, malaksalost, zamaranje, anoreksia, gubitak u težini, neodređen bol u mišićima, artralgia, crvenilo i otok zglobova, iznenadne promene u očima, aphasia, hemiplegia uzrokovana cerebralnom embolijom, bol u trbuhu, grudnom košu, promene na jednoj strani tela uzrokovane mezenteričnim, spleničnim, pulmonalnim ili renalnim embolijama; krvavljenje iz nosa, krvni podlivi i simptomi insuficijencije srca. U ABE tok je više buran a bolesnik je jako intoksiciran.

U SBE obično se radi o reumatskom ili kongenitalnom oboljenju srca. Pristuna je tahikardia, splenomegalia, petechiae po koži, mukozne membrane, zatim nalaz na očnom dnu, a ispod noktiju mestimična krvavljenja; batičasti prsti na rukama i nogama, bleda ili žutomrka boja kože, neurološki nalaz posle cerebralne embolije, osetljivi crveni noduli na prstima ruku i nogu. Srčani šumovi se mogu smatrati nevažnim kada je u pitanju infekcija trikuspidalnih zalistaka i zalistaka plućne arterije. Međutim, kod ponovljenog infarkta pluća zbog pneumonije šumovi na srcu mogu biti vrlo karakteristični znaci. U starijih osoba klinička slika je često atipična.

ABE je, u stvari, jedna teška infekcija udružena sa groznicom, visokom temperaturom, krajnjom iznemoglošću i multipnim ozbiljnim pojavama embolije. Ovo može da se nado veže na predhodnu uzročnu infekciju (pneumonia, furunkuloza, pelvična infekcija) ili pak može da se iznenada javi posle hirurške intervencije. Srčani šumovi mogu brzo da se promene, a insuficijencija srca nastupa ranije.

ABE se može razviti i za vreme profilakse i neadekvatne terapije antibioticima. U ovim slučajevima promene su maskirane, a kao prva opomena može se javiti iznenada embolija, zatim petechiae, neočekivana insuficijencija srca, promenjeni šumovi ili pak povišena temperatura.

B. Laboratorijski nalazi: ako se sumnja na SBE potrebno je uzeti 2 hemokulture dnevno i to u trajanju od 3—5 dana. Za 2—7 dana od inkubacije, 85—95% od ovih kultura će izolovati organizme i dozvoliti poseban izbor leka. U ABE potrebno je uzeti 2—3 hemokulture u toku hitne obrade bolesnika, a onda otpočeti sa antibiotskom terapijom. U slučaju da je ponovljena hemokultura negativna (u uremičnih bolesnika) potrebno je napraviti kulturu koštane srži.

Dejstvo antimikorbnih droga na pozitivnu hemokulturu može se očekivati za 10 dana.

Normohromna anemia, izraženo ubrzana sedimentacija, leukocitoza, mikroskopska hematurija, proteinuria i izlivi se često nalaze u SBE i ABE. Specijalno u odraslih bolesnika retencija azota može biti prvi znak. U 50— 60% slučajeva prisutan je i reumatoidni faktor kada je u pitanju SBE a koji traje već više od 6 nedelja.

Komplikacije

Komplikacije kod postojanja ABE i SBE mogu biti: periferna arterijska embolija (dovodi do hemiplegije ili afazije; infarkcije creva, bubrega ili slezine; ili akutna arterijska insuficijencija ruke ili noge; kongestivna insuficijencija srca, insuficijencija bubrega, krvaljenje, anemia, i stvaranje metastatskog abscesa (posebno kad je u pitanju ABE). Abscesi slezine mogu loše uticati na dejstvo terapije, pa čak dovesti i do prvobitnog stanja.

Diferencijalna dijagnoza

SBE se mora izdiferencirati od raznih sličnih obolelih stanja. Hemiplegia, uporna insuficijencija srca, anemia, naklonost ka krvavljenju ili pak uremia mogu biti uzrokovani SBE. Ako bolesnik ima ma koje od pomenutih oboljenja a uz to još temperaturu i šum na srcu, neophodno je potrebno uzeti hemokulturu.

Specifična oboljenja koja zahtevaju da se izdiferenciraju su: limfomi, trombocitopenična purpura, leukemija, akutna reumatska groznica, diseminatni lupus eritematosus, poliartritis nodosa, hronična meningococcemia, bruceloza, diseminantna ili milijarna tuberkuloza, nebakterijski trombotični endocarditis ili hronična oboljenja sa gubitkom telesne težine.

ABE prekrije jednu tešku sistemnu reakciju na očigledno ranije postojeću infekciju. Može se prepoznati samo ako zapazimo brzo kliničko pogoršanje, bakteriemiju, pojavu iznenadnih promena srčanih šumova, insuficijenciju srca i velike embolične atake, naročito u CNS, koje daju sliku meningitisa.

Preventivne mere

Neki slučajevi endocarditisa se javljaju posle hirurške intervencije na zubima, orofarinksu i genitourinarnom traktu. Bolesnici sa poznatim anomalijama srca moraju se za gore pomenutu hiruršku intervenciju pripremati na sledeći način:
(1) 600.000 jedinica procain penicillinasa 600.000 jedinica kristalnog penicillina. Ordinira se i.m. jedan čas pre hirurške intervencije, a potom 600.000 jedinica procain penicillina i. m. dnevno u roku od dva dana.
(2) 500.000 jedinica penicillina G ili Vper oralno 4 ili 5 puta dnevno na sam danhirurške intervencije i dva dana posle izvršene intervencije.
(3) U slučaju osetljivosti na penicillin, iliu osoba koje su penicillin primile u profilaktičke svrhe zbog reumatske groznice, potrebno je ordinirati eritromicin 250 mg per oralno 4 puta dnevno na sam dan hirurške intervencije i dva dana posle intervencije.
(4) Kada je u pitanju hirurška intervencija na genitourinarnom ili gastrointestinalnom traktu treba dati streptomicin, 1—2 gm dnevno, pored terapije iz tačke (1).

Lečenje

A. Posebne mere: najvažnije shvatanje u vezi lečenja bakterijskog endocarditisa je baktericidna koncentracija antibiotika u kontaktu sa infektivnim organizmom, koji je često lokalizovan u avaskularnom tkivu ili na mestu gde se razvijaju bakterije. Daleko najuspešniji lek u lečenju bakterijskog endokarditisa je penicillin i to zbog svog visokog stepena baktericidne aktivnosti u borbi protiv najvećeg broja bakterija koje izazivaju bakterijski endocarditis kao i zbog malog broja sporednih reakcija. Kada je to potrebno, sinergično dejstvo antibiotika se pokazalo korisno. Nekoliko slučajeva je bilo izlečeno samo upotrebom bakteriostatičnim lekovima.

Pozitivne hemokulture nemaju tu vrednost da potvrde dijagnozu i da budu putokaz u tretiranju testovima osetljivosti na različite antibiotike ili kombinaciju antibiotika. Pre nego što se otpočne sa terapijom potrebno je uzimati 2 hemokulture dnevno i to u trajanju od 3—5 dana, sem u slučajevima veoma teških bolesnika gde se terapija antibioticima ordinira odmah po hitnoj obradi bolesnika uključujući tu i 2—3 hemokulture.

Pažnja: kontrola antimikrobnog lečenja.

Negativne hemokulture su minimalni početni zahtevi za sprovođenje efektivne terapije. Pošto se otpočne sa lečenjem ispitivanje baktericidne aktivnosti seruma je najbolji putokaz da se potpomogne izbor lekova kao i dnevna doza. Za vreme lečenja serum bolesnika treba da bude baktericidan pod standardnim laboratorijskim uslovima. Serum diluiran 1:5 ili 1:10 treba da bude brzo baktericidan.

1. Penicillin je lek izbora u najvećem broju slučajeva bakterijskog endocarditisa. U prvom momentu potrebno ga je ordinirati parenteralno svim bolesnicima dok se ne postigne adekvatna baktericidnost seruma. Per oralno ordiniranje leka moguće je sprovesti u onim slučajevima kad se radi o posebno osetljivom organizmu i kada je moguće sprovesti kontrolu per oralnog uzimanja leka (5 puta veća od parenteralne) i kada se može održati adekvatan nivo seruma.

Doziranje penicillina je u zavisnosti od osetljivosti organizma. Streptococcus viridans je osetljiv do 0,1 jedinica/ml penicillina (više od 8096) može biti izlečen bakterijski endocarditis ordiniranjem penicillin G, 3—5 miliona jedinica dnevno u roku od 3—4 nedelje. Daje se i.m. 1,2 miliona jedinica procain penicillina 3 puta dnevno. Streptokoki ginu upotrebom 1.0 ali ne i upotrebom 0.1 jedinicom/ml što zahteva penicillin G (rastvoren u vodi), 5—10 miliona jedinica dnevno u roku od 3—4 nedelje. Antibiotik se može ordinirati i.m. ili i.v. Streptokoki i drugi organizmi koji uginu od penicillina u koncentraciji većoj od 1.0 jedinica/ml, zahtevaju više od 10 miliona jedinica penicillina G, koji se obično ordinira u vidu intravenske infuzije kap po kap (5% glukoza ili fiziološki rastvor). Potrebno je obratiti pažnju na sledeće komplikacije: (a) Svaki milion jedinica “potassium penicillina” sadrži oko 1,7 miliekvivalenata kaliuma što se približava toksičnoj dozi; (b) pri vrlo visokim koncentracijama penicillina postoji dosta difuzije u CNS pa samim tim dolazi i do neurotoksičnog stanja; (c) kod dugotrajne intravenske antibiotske terapije postoji mogućnost superinfekcije; da bi se ovo izbeglo potrebno je svakih 48 časova menjati mesto davanja injekcije i sve raditi pod strogo aseptičnim uslovima.

Ako bakteriemia i znaci bakterijskog endocarditisa aktivno perzistiraju doza se može povećati (može se dati i 500 miliona jedinica penicillina G dnevno) dok se serum ne ispita, a klinički znaci ne postanu zadovoljavajući. Ako je pak hemokultura negativna a ispitivanje seruma je pokazalo da je potrebno ordinirati odgovarajući lek. Simptomi i znaci koji se pojave mogu biti uzrokovani i drugim faktorima a ne samo infekcijom.

2. Udruženo dejstvo penicilina i streptomvcina ili kanamvicina. — Dodatak streptomvcina ili kanamvcina povećava baktericidnu aktivnost penicillina na mnoge streptococe, naročito za enterococe (S. faecalis).Kod bakterijskog endocarditisa koji je izazvan streptococcus viridansom streptomvcinsulfat se ordinira i.m. 2—3 puta dnevno 10dana (dodaje se penicillinu kao što je gorerečeno). Celokupno vreme lečenja može seovako smanjiti na 18—22 dana (umesto 3—4nedelje). Kod bakterijskog endocarditisa izazvanog enterococima daje se streptomvcin 0,5 gm ili kanamvcin 0,5 gm u intervaluod 8—12 časova, dok se penicillin G (10—60miliona jedinica dnevno) ili ampicillin (8—20gm dnevno) injiciraju i.v. u trajanju od 4—5nedelja. Ova kombinovana terapija se pokazala sposobnijom za uništenje enterococa kada je u pitanju bakterijski endocarditis, negopenicillin kada se ordinira sam i predstavljajedan od najkorisnijih antibiotskih sinergizama. I kombinacija drugih lekova koja se otkrije putem laboratorijskih analiza može bitiod koristi u lečenju bakterijskog endokarditisa uzrokovanog naročito rezistentnim mikroorganizmima, ali sve ovo se mora uraditipod strogom laboratorijskom kontrolom.

3. Cephalothin daje se 6—12 gm dnevnointravenski, a upotrebljava se kod bakterijskog endocarditisa izazvanog streptococnomi stafilokoknom infekcijom kao zamena zapenicillin kod alergičnih osoba. Može se pojaviti hipersenzitivnost i neke druge pojave nacephalothin. Enterococci su često rezistentni.

4. Methicillin daje se 6—24 gm dnevnoi.v. u trajanju od 4—6 nedelja. Upotrebljavase kod bakterijskog endocarditisa uzrokovanog penicillinazom stvorenih staphvlococca.Alternativni lekovi su nafcillin, 8—16 gm 4puta i oxacillin 8—16 gm 4 puta dnevno uistom periodu. Vancomvoin se daje 2—4 gm4 puta dnevno za 2—4 nedelje kada je u pitanju bakterijski endocarditis izazvan staphvlococcom.

5. Tetracvclin, erythromycin i slični lekovi koji su uglavnom sa bakteriostatičnim dejstvom nisu lekovi izbora kada je u pitanjubakterijski endocarditis. Ako se ordinirajubolesnicima koji imaju temperaturu iz nepoznatih razloga ovi lekovi mogu da potisnubakteriemiju privremeno i da dovedu do simptomatskog poboljšanja. Međutim, oni nisu ustanju da radikalno unište infekciju već dozvoljavaju da oboljenje progredira i smetajuu postavljanju dijagnoze. Kod bakterijskogendocarditisa koji je izazvan Bacteroides speciesom ili drugim anaerobima ili rikecijom, tetracyclin može biti lek izbora. Doza se mora odrediti na osnovu ispitivanja seruma i bolesnikove tolerancije.

6. Kod bakterijskog endocarditisa koji jeizazvan gram negativnim bakterijama unutrašnje flore daje sa kanamvcin, 0.5 gm i.m.svakih 6—12 časa. Nekada se kombinuje i sadrugim lekovima kako bi dao baktericidnukombinaciju na osnovu laboratorijskih testova. Cephalothin se može dati alternativno 6—12 gm 4 puta dnevno. Polymyxin B icolistin se nisu pokazali klinički korisnimkod bakterijskog endocarditisa izazvanogPseuđomonas speciesom uprkos naznačeneosetljivosti organizma in vi tro. Samo hirurško odstranjenje nosioca infekta (“patch”preko septalnog defekta, proteza) iz kardiovaskularnog sistema je u stanju da izleći bakterijski endocarditis izazvan pseudomonasom.Gentamicin sulfat, 3 mg/kg dnevno i.m. odefekta je u nekim slučajevima bakterijskogendocarditisa koji je izazvan rezistentnimgram negativnim bakterijama. Pri upotrebiovih lekova potrebno je obratiti pažnju naeventualne posledice u smislu nephro, neuroili oto toksičnosti njihovog dejstva. Ako je upitanju smanjena bubrežna funkcija doze semoraju korigovati.

7. U bolesnika sa kliničkom slikom tipičnom za bakterijski endocarditis ali sa stalnonegativnom hemokulturom, empirijski se daje penicillin G, 20—50 miliona jedinica (dnevno i.v. plus streptomvcin, 1 gm/dnevno i.m.u trajanju od 4 nedelje). Na ovaj način lečenja neke pojave bolesti će pokazati znatnapoboljšanja. Ako pak nema klničkog poboljšanja u roku od 3—5 dana, potrebno je pokušati sa drugim lekovima (vidi gore 4, 5 i 6).

8. Praćenje rezultata i eventualan povratak oboljenja. Na kraju određenog lečenjaposle 3—6 nedelja, mora se prestati sa svomantimikrobnom terapijom. Posle 3 dana uzima se hemokultura jedanput dnevno 4 danauzastopce, a potom jednom nedeljno za 4 nedelje, a za to vreme bolesnika je neophodnobrižljivo observirati. Za ovo vreme može doći u većem broju do bakteriološkog povratka, ali su neki ipak produženi za nekolikomeseci. I embolije i temperatura mogu postojati za vreme i posle uspešnog lečenja. alisame za sebe nisu dovoljna podloga za ponovno lečenje. U početku dobro postavljenaterapija bakteriološki dokazanog bakterijskog endocarditisa može se pokazati uspešnom čak i do 90%. Ako se bakteriološko stanje povrati, organizam se mora izolovati i ponovno testirati, a onda je potrebno preduzeti duže lečenje sa tačno određenim lekovima.

Uprkos lečenja jedan veliki broj bolesnika koji boluje od bakterijskog endocarditisa progredira ka insuficijenciji srca i to u roku od 5—10 godina. Ovo mehaničko popuštanje srca je delimično uzrokovano deformacijom valvula (perforacija zalistka, pocepane chordae) zbog bakterijske infekcije, a delimično i usled procesa zalečenja i stvaranja ožiljaka. Zbog toga se hirurška korekcija poremećene kardiovaskularne dinamike uzima kao deo u praćenju bolesnika.

B. Opšta ocena: mora se preduzeti i dodatno lečenje kao i u svakoj teškoj infekciji.Ako se radi o teškoj anemiji potrebno je datitransfuziju krvi ili crvena krvna zrnca. Antikoagulantna terapija (heparin, bishydroxycoumarin) nisu indikovani u nekomplikovanimslučajevima bakterijskog endocarditisa i samo mogu da doprinesu komplikacijama kaošto je krvavijenje.

C. Lečenje komplikacija:

1. Infarkcije organa u sistemnoj cirkulaciji obično nastaju zbog embolija iz levogsrca. Embolije iz desnog srca dovode do infarkta pluća. Lečenje je simptomatsko, a antikoagulantna terapija nekada pomaže. Embolektomija se može preduzeti ako se odreditačna lokalizacija.
2. Insuficijencija srca — Myocarditis, koji često prati bakterijski endocarditis i povećava deformitet srčanih zalistaka, može daubrza insuficijenciju srca i zahteva digitalizaciju i u dijeti restrikciju soli. Takvim bolesnicima nije poželjno ordinirati fiziološkirastvor kaliuma ili kalcijuma. čak i za vreme antimikrobne terapije potrebno je pomišljati na mogućnost rane zamene zalistaka akopostoje znaci progresivne i teške insuficijencije srca. Zbog loše prognoze progresivneaortne insuficijencije i razvoja bakterijskogendocarditisa zamena zalistaka se može preduzeti već i posle samo 2—3 nedelje uspešnog antimikrobnog lečenja.
3. U mnogih bolesnika koji boluju odbakterijskog endocarditisa dolazi do retencije azota zbog fokalnog emboličnog nefritisaili glomerulonefritisa. Ovo zahteva ponovnukorekciju doze leka i rede povremeno lečenjeuremije dok se funkcija bubrega ne popraviza vreme antimikrobne terapije.

Prognoza

Bakterijski endocarditis je uopšte uzev fatalan dok se bakterijska infekcija ne uništi, ali u izvesnim slučajevima hirurško rešenje A—V fistule ili ductus arteriosus perzistensa može dovesti do izlečenja. Lošu prognozu imaju bolesnici sa negativnom hemokulturom i prolongiranom terapijom; zatim oni sa vrlo visokom rezistencijom organizma i kod kojih je došlo do infekcije proteze. Ako je bakteriološko lečenje završeno prognoza zavisi od adekvatne kardiovaskularne funkcije Samo oko 50% bolesnika se oseća dobro 5 godina posle izlečenja bakterijskog endocarditisa. Među obolelim zaliscima aortna insuficijencija ima najtežu prognozu i zahteva odgovarajuću hiruršku intervenciju. Što se embolije tiče najgoru prognozu imaju embolije koje zahvataju mozak. Cerebralne embolije i ruptura mikotične aneurizme može se javiti čak i posle poduzete terapije. Smanjenje bubrežne funkcije je reverzibilne prirode i može se postići ranom adekvatnom antimikrobnom terapijom.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.