nedjelja, 14. travnja 2013.

Aortna stenoza


Hronično reumatsko oboljenje srca dovodi do jednog ili više ataka reumatske groznice koje stvara rigidnost i deformaciju srčanih zalistaka, spaja komisure, ili skraćuje i spaja chordae tendineae. Rezultat ovoga ogleda se u stenozi i insuficijenciji, a katkad i obe postoje, mada su jedna ili druga predominantne. Mitralni zalisci su zahvaćeni u 50—60% slučajeva; udružene lezije mitralnih i aortalnih zalistaka sreću se u 20% slučajeva; oštećenje samo aortalnih zalistaka u 10% slučajeva. Trikuspidalni zalisci su oboleli samo zajedno sa mitralnim i aortalnim zaliscima i to u 10% slučajeva. Zalisci pulmonalne arterije su rede zahvaćeni.



Klinička slika

U anamnezi bolesnika sa reumatskim oboljenjem srca moguće je samo u 6096 slučajeva ustanoviti reumatsku groznicu.

Najraniji znak organskog oboljenja srčanih zalistaka je izraženi šum; međutim, najranije podatke o značajnom hemodinamskom oštećenju srčanih zalistaka nalazimo prilikom rentgenskog ispitivanja, fluoroskopije, EKGa. Na ovaj način najranije možemo otkriti uvećanje srčanih šupljina. I brižljiv fizikalni nalaz može nam biti od velike koristi u postavljanju dijagnoze kada je u pitanju oboljenje srčanih zalistaka.


Važni nalazi za svaki od promenjenih srčanih zalistaka predstavljeni su u Tabeli 8—1. Slede objašnjenja u vezi hemodinamskih promena, simptoma, udruženih nalaza i uzroka.

Postupak kod asimptomatičnog oboljenja srčanih zalistaka

A. Prevencija:

1. Obnavljanje akutne reumatske groznice može se sprečiti (1) izbeći izlaganje streptokoknoj infekciji; (2) stalna profilaksa antibioticima posebno izdvojenih bolesnika ispod35 godina starosti i onih koji znaju da su biliizloženi streptokoknoj infekciji; i (3) brzo iadekvatno lečenje infekcije izazvane hemolitičnim streptokokom.

2. Bolesniku je potrebno dati savet upogledu sanacije zuba, urogenitalnog trakta,eventualne hirurške intervencije itd. Na ovajnačin moguće je sprečiti bakterijemiju i subakutni bakterijski endokarditis.

B. Opšte mere: bolesniku je neophodnoobjasniti o eventualnoj mogućnosti smanjene fizičke sposobnosti u kasnijem životu. Utoku praćenja bolesnika mogu se konstatovati i promene na tireoidnoj žlezdi, zatim može doći do pojave anemije i aritmije; potrebno je održati opšte stanje zdravlja i izbećigojaznost kao i preterana fizička zamaranja.

Više od 80% bolesnika sa aortnom stenozom su muškarci. Lako suženi, grubi zalisci ili dilatacija aorte stvaraju tipičan šum i tril bez izazivanja značajnih hemodinamskih promena. U lakim do umereno teškim slučajevima karakteristični znaci su sistolni šum nad aortom koji se prenosi u vrat i vrh srca, a u predelu aorte se čuje i izbacujući sistolni udar; u težim slučajevima primećuje se podizanje levog ventrikla, često povratno cepanje drugog tona i slab aortalni drugi ton. Kod valvularne stenoze na rentgenskom snimku se vidi dilatacija ascendentalnog dela aorte. Kada je valvularni otvor manji za 1/5 od normalnog, ventrikularne sistole se produžuju, a plus postaje zaravnjen. U ovom stanju zapaža se dispnea pri naporu, zamor i lupanje srca. Cardiac output se značajno smanjuje tako da bolesnik ima anginu pectoris, veliku slabost ili vrtoglavicu u naporu ili sinkopu. Izlečenje je manje moguće čak i posle 3 godine primenjene terapije. U dosta bolesnika razvija se infarkt miokarda, a 30% ili čak i više iznenada umire. Stenoza može biti valvularna, subvalvularna ili supravalvularna. Svaka zahteva poseban način u postavljanju dijagnoze i različit hirurški postupak u lečenju.

Najveći broj bolesnika zahteva potpuno preoperativno ispitivanje. Tu spada: kateterizacija desnog i levog srca, zatim aortografija, koronarografija i angiokardiografija levog ventrikla. Na ovaj način moguće je ustanoviti stepen regurgitacije valvula kao i eventualnu koronarnu stenozu.

Aortna valvularna stenoza se mora izdvojiti od supravalvularne kao i od obstrukcije izlaznog trakta levog ventrikla odnosno infundibuluma (muskularna subaortalna obstrukcija; idiopatska hipertrofija subaortne stenoze). To je kongenitalno oboljenje i retko se sreće. Hirurško iskustvo je ograničeno, a rezultati zavise od nalaza na ascendentnoj aorti. Obstrukcija može biti povremena, izazvana i terapijom digitalisa ili inotropnim uticajem, a do popuštanja obstrukcije može doći upotrebom propranola (Inderala) ili sedativnih sredstava.

Hirurška intervencija se savetuje u onim slučajevima ako bolesnik ima izražene simptome, jaku obstrukciju izlaznog dela levog ventrikla, a ne oseća poboljšanje posle uzimanja propranola. Miotomija i ograničena resekcija hipertrofirane muskulature daju dobre rezultate.

Lečenje

Indikacije za hiruršku korekciju aortne stenoze su: progresivna dekompenzacija levog srca, napadi sinkope nastali usled cerebralne ishemije, angina pectoris kada se smatra da je ona uzrok smanjenog cardiac outputa a ne obolele koronarne arterije, kao i hemodinamski i klinički dokaz o teškoj aortnoj stenozi čak i u bolesnika koji su asimptomatični. U slučaju da su oboleli i mitralni i aortni zalisci može se izvršiti zamena oba zalistka u istom aktu.

Promene na zaliscima moraju biti teške, u momentu kada se preporučuje hirurška intervencija. Metoda izbora je danas zamena aortnih zalistaka upotrebom plastične proteze ili homografta. Rekonstruktivna hirurgija nije pokazala dobre rezultate ali ju je neophodno izvršiti u slučajevima jako izražene kongenitalne aortne stenoze u kom slučaju je nemoguće postaviti malu plastičnu protezu.

Kliničkom kontrolom bolesnika kojima je izvršena zamena zalistka konstatovana je rana postoperativna smrtnost od 4—20%, a pozna smrtnost od 16—30%. Srednja vrednost iznosi 23% u periodu preko 5 godina. U oporavljenih bolesnika dobri rezultati se postižu u 85% slučajeva. Zadivljujuća hemodinamska poboljšanja su konstatovana u onih bolesnika koji su klinički ocenjeni kao dobri.

Prognoza

Ponovljena reumatska groznica može u bilo koje vreme da dovede do fatalne dekompenzacije srca. Stalna pretnja je ispoljena u mogućnosti razvijanja bakterijskog endokarditisa. Kada je u pitanju angina, dekompenzacija levog srca ili sinkop asmrt nastupa u roku od 3 godine.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.