nedjelja, 14. travnja 2013.

Aortna insuficijencija


Hronično reumatsko oboljenje srca dovodi do jednog ili više ataka reumatske groznice koje stvara rigidnost i deformaciju srčanih zalistaka, spaja komisure, ili skraćuje i spaja chordae tendineae. Rezultat ovoga ogleda se u stenozi i insuficijenciji, a katkad i obe postoje, mada su jedna ili druga predominantne. Mitralni zalisci su zahvaćeni u 50—60% slučajeva; udružene lezije mitralnih i aortalnih zalistaka sreću se u 20% slučajeva; oštećenje samo aortalnih zalistaka u 10% slučajeva. Trikuspidalni zalisci su oboleli samo zajedno sa mitralnim i aortalnim zaliscima i to u 10% slučajeva. Zalisci pulmonalne arterije su rede zahvaćeni.



Klinička slika

U anamnezi bolesnika sa reumatskim oboljenjem srca moguće je samo u 6096 slučajeva ustanoviti reumatsku groznicu.

Najraniji znak organskog oboljenja srčanih zalistaka je izraženi šum; međutim, najranije podatke o značajnom hemodinamskom oštećenju srčanih zalistaka nalazimo prilikom rentgenskog ispitivanja, fluoroskopije, EKGa. Na ovaj način najranije možemo otkriti uvećanje srčanih šupljina. I brižljiv fizikalni nalaz može nam biti od velike koristi u postavljanju dijagnoze kada je u pitanju oboljenje srčanih zalistaka.


Važni nalazi za svaki od promenjenih srčanih zalistaka predstavljeni su u Tabeli 8—1. Slede objašnjenja u vezi hemodinamskih promena, simptoma, udruženih nalaza i uzroka.

Postupak kod asimptomatičnog oboljenja srčanih zalistaka

A. Prevencija:

1. Obnavljanje akutne reumatske groznice može se sprečiti (1) izbeći izlaganje streptokoknoj infekciji; (2) stalna profilaksa antibioticima posebno izdvojenih bolesnika ispod35 godina starosti i onih koji znaju da su biliizloženi streptokoknoj infekciji; i (3) brzo iadekvatno lečenje infekcije izazvane hemolitičnim streptokokom.

2. Bolesniku je potrebno dati savet upogledu sanacije zuba, urogenitalnog trakta,eventualne hirurške intervencije itd. Na ovajnačin moguće je sprečiti bakterijemiju i subakutni bakterijski endokarditis.

B. Opšte mere: bolesniku je neophodnoobjasniti o eventualnoj mogućnosti smanjene fizičke sposobnosti u kasnijem životu. Utoku praćenja bolesnika mogu se konstatovati i promene na tireoidnoj žlezdi, zatim može doći do pojave anemije i aritmije; potrebno je održati opšte stanje zdravlja i izbećigojaznost kao i preterana fizička zamaranja.

U toku više godina jedini znak za aortnu insuficijenciju može da bude samo mek dijastolni šum. Na ovaj način dolazi do regurgitacije i prolaska kroz inkompetentne zalistke vrlo male količine krvi. Ukoliko se deformacija valvula povećava, sve veća količina krvi regurgitira, pada dijastolni krvni pritisak, pulsni pritisak dobij a karakteristične konture, a levi ventrikl se progresivno uvećava. Ovo je stanje “dinamske” aortne insuficijencije. Mnogi bolesnici ostaju asimptomatični čak i u ovom stadiju ili se priviknu da dispneu pri naporu. Dekompenzacija levog srca često počinje iznenada sa akutnim plućnim edemom ili povratnom paroksizmalnom noćnom dispnejom i ortopneom; zamaranje, slabost i dispnea pri naporu čine bolesnika nemoćnim. U dosta bolesnika javlja se angina pectoris ili protrahirani bol u grudima koji simulira anginu. Dekompenzacija srca ne reaguje na lečenje i smatra se glavnim uzrokom smrti. Deset do 15% ovih bolesnika umire iznenada.

Lečenje

Aortna insuficijencija se rede može resiti samo suturom. Obično je potrebno izvršiti zamenu celog zalistka. Obzirom na hirurški rizik i nesigurnu prognozu ograničene su indikacije u bolesnika iz III i IV grupe. Ne može se sa sigurnošću odrediti idealno vreme za hiruršku intervenciju jer se bolesnici oporavljaju posle 5—10 godina konzervativne terapije i to uprkos bitnoj insuficijenciji i hipertrofiji levog ventrikla. Pozni rezultati posle inplantacije prostetične valvule ili homograf ta nisu poznati. Embolije su rede nego u slučaju zamena mitralnih zalistaka, ali neophodno je primeniti dugotrajnu antikoagulantnu terapiju. Antikoagulantna terapija nije neophodna ako je u pitanju homograft. Hirurški rizik je manji kada je u pitanju aortna insuficijencija nego kada je u pitanju aortna stenoza.

Aortna insuficijencija koja se javlja ili pogoršava posle subakutnog bakterijskog endokarditisa može da se razvije u tešku dekompenzaciju srca i to u roku od nekoliko nedelja ili meseci čak i u onim slučajevima ako su preduzete sve mere terapije. Ako se stanje pogoršava uprkos terapiji indikovana je hirurška intervencija. Posle preležanog endokarditisa potrebno je bolesnike observirati sledećih nekoliko meseci.

Prognoza

Ponovljena reumatska groznica može u bilo koje vreme da dovede do fatalne dekompenzacije srca. Stalna pretnja je ispoljena u mogućnosti razvijanja bakterijskog endokarditisa.

Ovi bolesnici postaju simptomatični u docnijoj životnoj dobi, a sa simptomima kongestivnog popuštanja srca smrtnastupa nekoliko godina kasnije.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.