utorak, 3. prosinca 2013.

Hrana za vaše srce

Srce je jedan od najvažnijih organa u ljudskom tijelu. Naše srce neumorno kuca iz dana u dan i poklanja nam vrijeme da proživimo sve one lijepe stvari koje nas čekaju u čudu koje zovemo život.

Danas, sutra i svakog narednog dana  možemo učiniti nešto korisno za naše zdravlje. Pravilna ishrana i fizička aktivnost su osnovni preduslovi za zdrav i dug život.



Za zdravlje srca i krvnih žila zdrava prehrana ima presudan značaj. Obilna, masna, preslatka i začinjena hrana nikako nisu prijatelji vašeg zdravlja. Voda je vaš najbolji prijatelj. Dnevno treba popiti najmanje litar vode.

Narandže, krastavci, šljive, paradajz, ananas, grožđe i posebno masline su čuvari vašeg srca. Navedene namirnice su posebno korisne za osobe koje imaju visok krvni pritisak.

Zeleni i crni čaj i kari pozitivno utiču na zdravlje srca. Vitamin E od davnina povoljno djeluje na zdravlje vašeg srca. Ima ga u orašastim plodovima, mlijeku, mliječnim proizvodima, pšenici i maslinovom ulju.
Folna kiselina štiti krvne sudove. Možete je pronaći u zelenom povrću, žumancetu i cvekli.

Jabuke su posebno zdrave za srce.
Jedite jabuke večeras kada budete gledali svoju omiljenu seriju. Zelena salata, špinat i kupus sadrže brojne antioksidanse koji štite vaše krvne sudove od nastanka tromboza.
Posebno važan uticaj na vaše zdravlje ima magnezijum. Magnezij je antisres mineral, koji danas možete pronaći u riži, integralnim žitaricama, bademima, bananama, sjemenkama bundeve i orasima.

Za optimalan krvni pritisak su važni mikroelementi kao što su selen, jod i željezo.  Dobri izvori željeza su luk, leća, grah, grašak, sušeno voće, hurme, smokve, šljive i suhe jabuke.
Mislite još danas na zdravlje vašeg srca.

Pročitaj: Kako ukloniti otrove iz organizma? 


utorak, 5. studenoga 2013.

Šta može izazvati bol u grudima?

Koliko puta ste se uplašili zbog pojave bola u grudima? Ovaj simptom je vrlo neprijatan i donosi strah od srčanog udara. Moram istaći podatak da je svaka vrsta bola u grudima, posebno iza grudne kosti, vrlo ozbilljan simptom i zahtijeva  ljekarski pregled.

Bol u grudima može biti povezana sa cijelim nizom uzroka, kao što su srčane smetnje, probavne tegobe ili oboljenja pluća. Bol u grudnima takođe može biti koštano-mišićnog porijekla. Ponekad je bol u prsima psihogene prirode.




Postoje izuzetno opasna stanja koja se obavezno moraju isključiti pri dijagnostici bola u grudima. To su: infarkt miokarda, angina pectoris i disekcija (pucanje) aorte.

Angina pektoris je često oboljenje, posebno kod pušača duhana i gojaznih osoba. Nastaje zbog promjena na koronarnim krvnim sudovima. To su krvni sudovi koji ishranjuju isključivo naše srce. Može biti rezultati sitnih tromboza u koronarnim krvnim sudovima ili se bol javlja zbog stezanja (vazokonstrikcije) krvnih sudova. Angina pektoris, posebno varijanta koja se javlja u miru, može izazvati infarkt miokarda, odnosno srčani udar.  Bol kod angine pektoris se obično javlja u vidu stezanja ili pritiska iza grudne kosti. Ponekad se širi prema lijevoj ruci i prema bradi. Anginozne bolove često prate vrtoglavica, znojenje, mučnina, visok pritisak. U narodu se angina pektoris često označava kao predinfarkt. Angina pektoris se dijagnosticira ergometrijom. Poslije ergometrijskog testa se donosi odluka o koronarografiji.

Postoji više faktora koji mogu provocirati anginozne bolove. To su: psihički stres, fizički napor, hladno vrijeme, obilan obrok. Bol kod angine pektoris obično prestaje na nitroglicerin i traje do 15 minuta.
Osobe koje znaju da imaju anginu pektoris moraju sa sobom imati nitroglicerin.
Ukoliko bol ne prestaje na nitroglicerin, odmah se javite u hitnu službu!


Srčani udar ili infarkt miokarda nastaje zbog spazma ili začepljenja koronarnih arterija, kada prestaje dotok krvi i kisika u srce. Stanje u kom srce nema dovoljno kisika za svoje potrebe se naziva ishemija. Ukoliko ishemija dugo traje nastaju trajne promjene, odnosno lezija i nekroza srčanog mišića. Infarkt srca prati jak bol iza grudne kosti, koji ne prestaje na nitroglicerin. Ponekad je praćen povraćanjem i mučninom, posebice kada se redi o infarktu donjeg zida srca.
U svakodnevnom radu poseban strah za pacijenta donose situacije u kojima pacijent tiho , bez panike leži na leđima i žali se na jak bol iza grudne kosti. Pacijenti sa infarktom srca su obično tihi i zabrinuti za svoje stanje. Prvo što treba testirati je EKG.
U najvećem broju slučajeva EKG pokaže promjene u smislu infarkta miokarda, ali postoje oblici infarkta kod kojih nema promjena na EKG traci.
Takođe postoji srčani udar bez bolova ili "nijemi infarkt", koji se obično javlja kod pacijenata koji imaju dugogodišnju šećernu bolest.
Bol kod infarkta je obično lokalizirana iza grudne kosti i nema klasičan obrazac širenja. može da ide u lijevu ruku, vrat, trbuh, vilicu, leđa. ponekad se javlja i štucanje.
Bol prati osjećaj nedostatka zraka, gušenja, strah, uzbuđenje, nemir.
Ukoliko se radi o vrlo opsežnom infarktu onda postoji hemodinamska nestabilnost, hladan znoj i nemjerljiv krvni pritisak.
Srčani udar je smrtonosan uglavnom zbog malignih poremećaja ritma koji ga prate.

Ponekad se srčani udar otkrije poslije nekoliko godina, kada se na EKG traci ili ultrazvuku srca registruju ožiljak i hipokinezija zida srca.

Oboljenja srčanih zalistaka (prolaps mitralne valvule, aortna stenoza, mitralna insuficijencija) takođe mogu izazvati bol u prsima, ali ovje promjena obično prati gušenje, posebno intenzivno pri ležanju na ravnoj podlozi.

Upala srčane maramice ili perikarditis takođe može biti uzrok bola u grudima. Pojačava se pri dubokom disanju, kašlju, ležanju na leđima. Ovaj bol se smanjuje pri saginjanju i sjedenju. Posebna opasnost kod upale srčane maramice je stvaranje vode oko srca, odnosnu perikardijalni izliv. Velika količina tečnosti u perikardu, odnosno srčanoj maramici može izazvati tamponadu i smrt.

Posebno opasno i izrazito bolno stanje je disekcija aorte. Aorta je najveća krvna žila koja izlazi iz srca. Aneurizma aorte je patološko proširenje, uz slabljenje zida aorte.Aorta često uzdužno puca na mjestima aneurizme. ovo je urgentno stanje, koje vrlo brzo dovodi to tamponade i smrti, ukoliko se po hitnom postupku hirurški ne sanira. Bol kod disekcije je cijepajuća, izuzetno jaka, širi se u leđa, vrat, ruke, ne mijenja se pri promjeni položaja tijela.  Vrlo brzo nastuopa kardiogeni šok i smrt, te je vrijeme za pomoć vrlo kratko.


Čest uzrok bola u prsima su probavne tegobe, kao što je kila na želucu (hiatus hernia), vraćanje kiseline iz želuca u jednjak (GERB). ovaj bol je obično povezan sa obilnim obrokom, a prate ga žgaravica i vraćanje kiseline. Uzimanjem lijekova koji smanjuju produkciju želučane kiseline, bol se smanjuje. Prethodno je naravno potrebno isključiti srčani udar. Kila na želucu takođe može uzrokovati poremećaje srčanog ritma.

Upala jednjaka ili ezofagitis može izazvati bol u grudnima. Javlja se često kod alkoholičara. Spazam mišića jednjaka takođe može izazvati bol iza grudne kosti.

Ponekad uzrok bola u grudima mogu da budu oboljenja pluća i plućne maramice (pleure). Najčešća oboljenja su tumori, metastaze,  upale, adhezije (priraslice), tromboembolija ili infarkt pluća. Bol kod pleuritisa, odnosno upale plućne maramice se pojačava pri disanju i kašlju, smanjuje se ležanjem na bolesnoj strani. Priraslice bole na promjene vremena.  Bol kod pleuritisa je oštra i probadajućeg karaktera.


 Oboljenja koja su lokalizovana u zidu grudnog koša, takođe mogu biti uzrok bola u grudima.  To su osteoporoza, skolioza, nervno-mišićne bolesti, prelomi rebara, komresija nerava, prinudni položaj , sjedenje, rad za kompjuterom, istezanje mišića u prekomjernom fizičkom naporu. Intenzitet ovog bola se mijenja na pritisak.

Herpes zoster može biti uzrok bola u jednoj polovini grudnog koša.

U prethodnom članku su opisani najčešći uzroci bolova u grudnom košu. Kod pojave bola u grudnom košu, potrebno je isključiti ozbiljna stanja, kao što su infarkt miokarda i disekcija aorte.
Prve pretrage koje treba napraviti su EKG, markeri srčane nekroze i UZ srca.
Nakon navedneih pretraga kardiolog donosi odluku o terepijskom protokolu i dodatnim dijagnostičkim metodama.






petak, 11. listopada 2013.

Šta je dobro za vaše srce?

Srce je čarobni organ, koji svakoga dana otkucava neke bolje i sretnije dane. U nastavku slijedi nekoliko savjeta o hrani koja je zdrava za vaše srce:

1. Sjemenke lana smanjuje nivo lošeg holesterola, što je posebno važno za prevenciju oboljenja srca i krvnih žila.

2. Persun je biljka koja jača muskulaturu srca, bogat je vitaminom C, smanjuje rizik od srčanih oboljenja, moždanog udara i ateroskleroze.



3. Imela u malim količinama odlično reguliše vrijednosti arterijskog krvnog pritiska. Pozitivno djeluje na cirkulaciju, rad srca. Ima korisne učinke na cjelokupni metabolizam, posebno na  rad endokrinih žlijezda. Imela je prirodno sredstvo koje pomaže kod glavobolja, vrtoglavice, tjeskobe, grčeva, srčanih smetnji, napada angine pektoris, umora, straha, nedostatka volje. IMELA SE KORISTI U MALIM KOLIČINAMA I MORA BITI STRUČNO PRIPREMLJENA.Ova biljka povoljno djeluje na krv i pomaže kod šumova u ušima.

4. Ječam povoljno djeluje na masnoće u krvi. pomaže kod snižavanja vrijednosti lošeg holesterola. Konzumiranje ječma smanjuje obolijevanje od kardiovaskularnih bolesti.

5. Glog je izuzetno djelotvoran prirodni lijek za srce. Glog sadrži materija koje pojačavaju snagu srčanih kontrakcija. Od davnih vremena koristi se kao prirodni lijek za visok krvni pritisak. Takođe ima povoljne učinke na tromboze krvnih sudova. GLOG SE NE SMIJE KORISTITI U VEĆIM KOLIČINAMA:

6. Orasi su skupi, ali su jako zdravi. Imaju pozitivan učinak na regulaciju masnoća u krvi i sprečavaju nastanak tromboza u cirkulaciji.

7. Bademi su takođe zdravi za srce, jer su bogati vitaminom E, zdravim masnoćama, monosaharidima i polisaharidima. Bademi su sjajni antioksidansi, koji snažno djeluju u prevenciji ateroskleroze.

8. Jabuke su odlične za kontrolu krvnog pritiska i sprečavanje stvaranja ugrušaka u cirkulaciji.

9. Bijeli luk je efikasan lijek za snižavanje povišenog krvnog pritiska, ali nemojte pretjerivati!

10. Matičnjak i jaglika su takođe zdravi za cirkulaciju.

11. Maslinovo ulje, zobene pahuljice, losos, mahunarke i avokado pozitivno djeluju na zdravlje srca.

utorak, 17. rujna 2013.

Šta jesti za zdravo srce?

Srce, čarobno, tajnovito srce i središte života je najsnažniji mišić u našem tijelu. Jedinstven i izuzetan organ koji nikada ne pokrećemo vlastitom voljom, a ono nikada ne prestaje kucati čak ni kada spavamo.
Svakoga dana srce otkuca oko 100 000 otkucaja.

Prosječno ljudsko srce je veličine muške zatvorene šake ali kako rastemo, i ono raste, naročito ako vrijedno vježbamo ili se bavimo nekim sportom. Srce je jedan od najvažnijih organa u ljudskom organizmu, zbog čega je izuzetno važno sačuvati zdravo i snažno srce.



U nastavku slijede namirnice koje su važne za zdravlje vašeg srca:

1. Riba - Riba je vrlo korisna za organizam, jer osim što sadrži polinezasićene masnoće, dragocjene za prevenciju kardiovaskularnih oboljenja, borbu protiv stresa i poboljšanje koncentracije, ona je i značajan bogat izvor minerala. Morska riba je obogaćena jodom, kalijem, natrijem i bakrom, dok slatkovodna sadrži nešto manje natrija i joda. Sve vrste ribe sadrže vitamine iz skupine B, dragocjene za pravilan rad nervnog sistema. Naučno je dokazano da osobe srednje i starije životne dobi koje svakodnevno jedu ribu (osobito plavu ribu koja je polumasna i obogaćena omega-3 masnim kiselinama) imaju manje izglede za razvoj oboljenja povezanih s bolestima srca, dijabetesom i moždanim udarom. Stoga je u svakom slučaju dobro i poželjno uključiti ribu u sedmični plan ishrane, posebno plavu ribu.

2. Voće i povrće -česta konzumacija svježeg voća i povrća jako je važna za održavanje zdravlja vašeg srca. Jabuka je izrazito bogata kvercetinom, koji djeluje antiupalno te sprječava nastanak krvnih ugrušaka, te sadrži puno vitamina i vlakana. Tu su također borovnice koje su iznimno zdrave za srce i krvožilni sustav, avokado koji snižava loši, a podiže dobri kolesterol u krvi, sadrži zdrave masnoće i pomaže pri apsorpciji beta karotena i likopena, koji su ključni za zdravo srce, paradajz koji obiluje vitaminima i likopenom, te istovremeno snižava rizik od bolesti srca, uz ostalo voće i povrće bogato vitaminom C.

3. Tofu - Hrana bogata proteinima uvijek je posebno važna za zdravlje, pogotovo ako ste u potrazi za hranom koja je dobra za zdravlje vašeg srca . Joša ako želite hranu bez mnogo masti i kalorija, onda je tofu pravi izbog za vas. Tofu je prehrambeni proizvod javanskog porijekla dobijen zgrušavanjem proteina iz sojinog mlijeka, bogata kalcijem, kalijem i magnezijem, a da ne spominjemo nijacinom i folatom. Iz toga razloga, konzumacija tofua preventivno djeluje na sprečavanje nastanka oboljenja kardiovaskularnog sistema, visokog krvnog pritiska i osteroporoze. Tofu ima blagi ukus, te se lako kombinira sa drugim namirnicama. Dobro upija ostale okuse i mirise pa je stoga mogućnost korištenja tofua u svakodnevnoj prehrani praktično neograničena: od pripreme raznih namaza, preljeva, salata i hladnih predjela do glavnih obroka koji podrazumijevaju juhe, krem juhe, odreske, musake, paprikaše i kao i razne deserte i slastice.
Tofu se također smatra adekvatnom zamjenom za meso, mlijeko i mliječne proizvode životinjskog podrijetla.

4. Orašasti plodovi - orasi, bademi i ostalo koštunjavo voće sadrži zdrava ulja, vitamin E, kao i  druge tvari koje održavaju zdravu razinu kolesterola u krvi. Bademi su takođe sjajan izvor proteina i prirodnih vlakana te se smatraju  najzdravijim namirnicama. Orašasti plodovi su odličan  i zdrav međuobrok zbog kojeg će vam vaše srce biti zahvalno.

5. Smeđa riža - riža općenito, kao energetska namirnica, sadrži protide bogate esencijalnim aminokiselinama i malo masnoća, dok je opna koja je obavija, bogata vlaknima, sadrži kalij, magnezij, selen i mangan, kao i masne kiseline i vitamine kao što je to biotin - koktel vitamina B te vitamin B1, neophodan za zdravlje živčanog sustava. No za zdravlje srca ipak je važnija smeđa riža koja nježno ali duboko smiruje i fokusira rad ovog, za život esencijalnog organa.

6. Žitarice -  Žitarice su bogate vitaminima i prirodnim vlaknima koja doprinose očuvanju zdravlja vašeg srca.  Također je dobro konzumirati i integralnu tjesteninu, koja je zdravija od obične.

7. Zobena kaša - razgradiva vlakna su, osim za srčane bolesti, dobra i za prevenciju šećerne bolesti. Znanstveno je dokazano kako konzumacija ovih vlakana u ranoj dobi smanjuju rizik od pojave kroničnih bolesti poput tumora, dijabetesa i srčanih oboljenja. Stoga mnogi kardiolozi za zdravo srce preporučuju zobenu kašu jer je bogata razgradivim vlaknima, koja vašem srcu pomaže pri smanjenju količine lošeg LDL kolesterola.
Doduše, još nije utvrđeno na koji način razgradiva vlakna smanjuju LDL kolesterol u krvi, ali nagađa se kako je riječ o tome da djeluju poput spužve koja upija kolesterol u crijevima te ga potom izbacuje iz tijela zajedno sa stolicom. Osim LDL kolesterola, razgradiva vlakna mogu smanjiti i nivo triglicerida, masnoća koje su također opasne za zdravlje srca.

8. Tamna čokolada - naučno je dokazano kako samo par kockica tamne čokolade dnevno, može znatno smanjiti opasnost od srčanih oboljenja, a tajna najvjerojatnije leži u visokom nivou kakaa. Znanstvenici su otkrili i kako je, kod grupe pušača koji su dnevno konzumirali 40 grama tamne čokolade, u jako kratkom vremenskom periodu ustanovljena poboljšana funkcija arterija što je rezultat visoke razine kakaa u tamnoj čokoladi koja sadrži 74% kakaa, a bogata je i antioksidansima koji sprečavaju oštećenje srca.

9. Mahunarke - su iznimno zdrava hrana za srce, konkretno grah, pogotovo crni grah.  S obzirom da se teže vari duže pruža osjećaj sitost, no ne preporuča za prehranu više od tri puta sedmično. Budući da sadrži dosta ljekovitih sastojaka, te je bogat folnom kiselinom veoma povoljno djeluje kod prevencije bolesti srca. Statistike pokazuju kako osobe sa manjkom folne kiseline umiru od posljedica srčanih problema i to čak u 69% slučajeva više od kontrolne grupe. Kako bi se osigurala normalna količina homocisteina u krvi, preporučena je konzumacija namirnica bogatih folnom kiselinom. Dakle potrudite se uklopiti grah u vaš tjedni jelovnik.

10. I pošto šlag uvijek dolazi na kraju, zapamtite da je crno vino zdravo za vaše srce,  ali naravno u umjerenim količinama. Od davnina je poznata činjenica kako je crno vino iznimno dobro za očuvanje zdravlja vašeg srca. Alkohol kao i neki drugi sastojci iz crnog vina, mogu biti korisni u prevenciji kardijalnih oboljenja na način da alkohol, u umjerenim količinama, dokazano povisuje razinu "dobrog" HDL kolesterola u krvi, smanjuje mogućnost stvaranja tromboza  i štiti arterije od oštećenja. Nadalje, vino sadržava antioksidans flavonoid te tvar koja se zove rezveratrol, koje imaju potencijalne koristi kod poboljšanja zdravlja srca. Tu je još i grožđe koje sadrži antioksidanse koji djeluju protiv slobodnih radikala te onemogućuju oštećenja stanica. Sadrži još i sastojke koji štite krvne žile od oštećenja, jačaju kapilare, sprečavaju oksidaciju masti i nastanak infarkta srčanog mišića. Neke od komponenti iz crnog grožđa stabiliziraju venske krvne žile s čime i rizik za razvoj proširenih vena te smanjuju nakupine masti na stjenkama krvnih žila.

ponedjeljak, 22. srpnja 2013.

Hrana za srčane bolesnike

Najvažnije u ovoj dijeti je da se ograniči unos masnoća, posebno zasićenih (masno meso, masni mlečni proizvodi, hrana pržena na ulju), koje povećavaju holesterol i rizik od srčanog ili moždanog udara. Preporučuje se 25 odsto dnevnog unosa kalorija iz masnoća, manje od sedam odsto dnevnog unosa kalorija iz zasićenih masti, i ne više od 200 miligrama holesterola na dan (koliko ima u otprilike 60 grama sira).



MANjE MESA, VIŠE RIBE

Zasićene masnoće u ishrani mogu se smanjiti ograničavanjem količine mesa i masnih mlečnih proizvoda. Birajte nemasne varijante tih namirnica. Zamenite većinu životinjskih masti sa nezasićenim masnoćama, najbolje mononezasićenim uljima kao što su maslinovo, laneno ili kikiriki ulje.

TLC dijeta uključuje mnogo ugljenih hidrata, povrća, voća, niskokaloričnih i nemasnih mlečnih proizvoda, ribe, ćuretine i piletine (bez kožice).

Autori TLC dijete tvrde da pridržavanjem ovakvog načina ishrane za šest nedelja može da se snizi nivo lošeg (LDL) holesterola za 8 do 10 odsto. Takođe, ovom dijetom gubi se od jednog do dva kilograma nedeljno, što je u stvari i najzdravija metoda mršavljenja.

TABELA ISHRANE

- Nemasno crveno meso, piletina, ćuretina, riba, mahunarke: ne više od 150 grama na dan

- Jaja: ne više od dva žumanca nedeljno

- Nemasno mleko i mlečni proizvodi: dva do tri puta na dan (šoljica mleka ili jogurta sa malo masnoća; 30 gr posnog svežeg kravljeg sira ili nemasnog običnog sira)

- Voće: dva do četiri puta na dan (1 komad voća, jabuka, pomorandža, banana, ili pola šoljice voća iz konzerve, ili jedna šoljica bobičastog voća, lubenice, ili 3/4 šoljice voćnog soka)

- Povrće: tri do pet puta na dan (jedna i po šoljica sirovog zelenog povrća; 1 šoljica kuvanog ili svežeg povrća; 3/4 šoljice nemasne supe od povrća)

- Integralni hleb, žitarice, testenina, pirinač: 6 - 9 puta dnevno (1 tanka kriška hleba; 1/2 peciva ili celo ako je malo; 30 gr žitarica; 1/2 šoljice kuvane testenine, pirinča ili drugih žitarica; 1/2 šoljice kuvanog krompira)

- Masnoće i ulje: 6 - 8 puta na dan (1 kašičica maslinovog ili kikiriki ulja; 1 kašičica kukuruznog, sojinog ili suncokretovog ulja); dve supene kašike orašastog voća ili semenki, 1 kašičica nemasnog majoneza

- Slatkiši i kolači: Samo ako imaju manje masnoća i šećera

Svježi začini

Oni su zdrava zamjena za sol, a sol sadrži 2.400 miligrama natrija u samo jednoj kavenoj žličici. To je veća količina natrija nego što biste smeli unesti u organizam tokom čitavog dana, ako želite voditi računa o svom krvnom tlaku. Dakle - jasno je zašto su svježi prirodni začini mnogo bolja opcija.

Svjež isjeckani luk i ruzmarin odlično se slažu uz krumpir, peršin se slaže uz juhu ili uz jaja, žalfija ide odlično uz meso, majčina dušica se može dodati u kokice. Ovi prirodni začini također su bogati antioksidantima, tako da dodatno štite vaše srce od potencijalnih srčanih bolesti. Ako se ne možete lišiti soli, bolje je da koristite morsku sol, a možete je i miješati (i tako ublažiti) sa drugim začinima.

Preporučljivi su i makrobiotički začini koji su veoma ukusni i dodaju slanoću - šoju i tamari. Oni se mogu stavljati u salate, ili dodavati u kuhana jela, pred kraj kuhanja.

Niskokalorični i nemasni jogurt

Mnogi ljudi vole ovu namirnicu, konzumiraju je uz doručak ili kao užinu. Sadrži kalcij i kalij - minerale koji snižavaju krvni tlak.

Bijeli luk

Ovo povrće neki vole, neki ne, ali jedno je sigurno - bijeli luk ima bitnu ulogu u snižavanju lošeg kolesterola. Da biste postigli dobar efekt, trebate pojesti nekoliko režnjeva dnevno.

Maslinovo ulje

Ovo ulje bogato je nezasićenim masnoćama, koje mogu sniziti nivo kolesterola kada zamjene zasićene masnoće u vašem načinu ishrane. Važno je svako smanjenje unosa zasićenih masnoća (koje se nalaze u siru, putru i masnom mesu). Dobre zamjene su hrana sa maslinovim uljem (salate i jela koja se prže na ovom ulju), avokado, orasi i drugi izvori nezasićenih masnoća, naročito mononezasićenih masnoća. Maslinovo ulje ima i druge prednosti - sadrži polifenole, koji sprečavaju loš kolesterol da se lijepi na stijenke arterija. Iako je ovo ulje nešto skuplje od suncokretovog, ipak treba biti dio vaše kuhinje. Na zdravlju se ne štedi.

Bademi

Kada odrasle osobe jedu oko 30 grama ovih koštunjavih plodova dnevno, nivo lošeg kolesterola im se smanjuje za 13 do 20 posto. Svi koštunjavi plodovi su zdravi i hranljivi, ali bademi su naročito dobri za srce, jer sadrže dosta vitamina E. Ovaj antioksidant snažno djeluje u prevenciji arteroskleroze. Također su dobar izvor kalcija. Ako ne volite sirove bademe, probajte ih malo zapeći u pećnici, to će im smanjiti gorčinu i poboljšati ukus.


Mrkva

Istraživanje na Harvardu pokazalo je da je vrlo korisno jesti svakoga dana pola šalice mrkve. Ta količina snižava rizik od dijabetesa kod žena za čak 27%.

Ishrana za zdravo srce

Bolesti srca i krvnih sudova su vodeći uzrok smrti u savremenom svetu. Iako žene obolijevaju kasnije od muškaraca, ove bolesti pogađaju oba pola. Na razvitak bolesti utiče nekoliko činilaca. Na određene činioce poput doba, pola i genetskih uzročnika se ne može uticati, ali s druge strane na mnoge se ipak može.



Ishrana koja čuva srce

Bolesti srca i krvnih sudova su vodeći uzrok smrti u savremenom svetu. Iako žene obolijevaju kasnije od muškaraca, ove bolesti pogađaju oba pola. Na razvitak bolesti utiče nekoliko činilaca. Na određene činioce poput doba, pola i genetskih uzročnika se ne može uticati, ali s druge strane na mnoge se ipak može.

Zašto holesterol raste?

Jedan od uzročnika rizika za kardiovaskularne bolesti je visoki LDL holesterol. Ishrana  bogata mastima, prekomeran unos hrane, telesna neaktivnost i pušenje utiču na rast holesterola. Što se tiče ishrane, visok unos zasićenih masnih kiselina i trans masnih kiselina najviše utiče na rast LDL holesterola u krvi. Zasićene masti su najzastupljenije u crvenom mesu, maslacu, punomasnim mlečnim proizvodima i palminom ulju dok trans masne kiselinu nastaju tokom procesa hidrogeniranja biljnih ulja, ali i zagrevanju ulja pri prženju hrane, stoga su  industrijski keks, grickalice i duboko pržena hrana najznačajniji izvor trans masnih kiselina.

Poznato je da osim „lošeg“ LDL holesterola imamo i holesterol koji je „dobar“. HDL holesterol je zadužen za odvođenje holesterola iz krvi u jetri i za njegovo izučivanje iz organizma, dok LDL holesterol ima obrnutu ulogu. LDL vraća holesterol u krvotok gde se on nakuplja na zidovima krvnih sudova.  Nakupljanjem naslaga na zidovima krvnih sudova usled povišenog holesterola, triglicerida, krvnog pritiska i mnogih drugih činioca, njihov se promer sužava i smanjuje elastičnost. Kada se odlomi komadić naslaga nastane ugrušak koji može potpuno začepiti suženi krvni sud i time prekinuti dotok krvi u tkiva. Prekid dotoka krvi u srce rezultira infarktom, dok prekid dotoka u mozak izaziva moždani udar.

Voće i povrće su čuvari vašeg srca

Za zdravo srce potrebno je redovito unositi namirnice koje su bogate prehrambenim vlaknima. Vlakna pomažu u smanjenju holesterola u krvi i poboljšavaju odnos između LDL i HDL holesterola. U crevima, vlakna imaju sposobnost da vezuju žučne kiseline koje su bogate holesterolom i umesto apsorbiranja, izbaciti iz organizma. Vlaknima su bogate namirnice poput boba i  mnogih vrsta voća i povrća.

Osim vlakana, voće i povrće nam osigurava antioksidanse u ishrani, posebno iz beta-karoten iz mrkve i vitamin C iz brokolija, koji imaju zaštitni učinak na organizam.

I folna kiselina je važan nutrijent koji čuva zdravlje srca. Naime, visoka količina aminokiseline homocisteina u krvi ukazuje na bolesti srca. Iako mehanizam delovanja dosada nije razjašnjen, smatra se da povišena količina homocisteina potiče nakupljanjem plaka na arterijama.

Omega masne kiseline su izuzetno zdrave

Za dobro zdravlje savetuje se svaki dan uneti barem jednu namirnicu koja se smatra dobrim izvorom blagotvornih omega – 3 masnih kiselina. To znači uneti jedno serviranje srdele, tune,  lososa ili neke druge masne ribe iz hladnih mora ili namirnica biljnog porijekla bogatih omega – 3 masnim kiselinama (npr. orašasti plodovi, lanene semenke). Iako je uticaj na količinu hlesterola skroman, omega-3 masne kiseline, posebno eikozapentaenska (EPA) i dokozaheksaenska (DHA) masna kiselina, poseduju i blago antihipertenzivno delovanje i smanjuju brzinu nastanka aterosklerotskih plakova.

Srce voli mediteransku dijetu

Mediteranska dijeta je način ishrane koja se danas smatra zdravstveno najopravdanijim za zdravlje pojedinca, posebno u očuvanju zdravlja srca i krvnih sudova. Mediteranska ishrana je bogata celovitim žitaricama i svežim, sezonskim povrćem i voćem. Konzumira se i nemasno meso, riba i morski plodovi, obrano mleko i mlečni proizvodi, a važan deo čine i orašasti plodovi i mahunarke. Ekstra devičansko maslinovo ulje nezaobilazan je deo mediteranske ishrane, a preporuča se i konzumacija vina u umerenoj količini do 2 dl dnevno sa preporukom da se konzumira uz obrok.

Istraživanja pokazuju kako usvajanje zdravih životnih navika može prepoloviti rizik za srčani udar i kod ljudi s genetskim predispozicijama za bolesti srca, a na smanjenje izgleda za srčani udar najjači pozitivan učinak uz pravilnu prehranu ima izbjegavanje pušenja te redovita tjelovježba, održavanje zdrave tjelesne mase te umjerena konzumacija alkohola.

ww.smrznutojezdravo.rs

nedjelja, 14. travnja 2013.

Kako prepoznati probleme sa srcem?

Kompletna dijagnoza svakog kardiovaskularnog oboljenja sastoji se u (1) određivanju etiologije; (2) utvrđivanju strukturalnih promena; (3) određivanju fizioloških abnormalnosti; (4) u proceni preostalih funkcionalnih sposobnosti srca. Lečenje i prognoza zasnovani su na jasnom poznavanju ova 4 faktora.



Etiologija se utvrđuje na osnovu godina bolesnika, anamneze, specifičnih promena, laboratorijskih analiza, kao na primer: antistreptolizinski 0 titar, serološki test za određivanje sifilisa, jodnproteinskog testa ili serum enzimskog testa. Abnormalnosti srčane strukture i njegove funkcije mogu se utvrditi brižljivim fizikalnim pregledom, čemu je potrebno dodati rentgen i EKG nalaze. Kateterizacija srca je potrebna da bi odredili veličinu santa i da izmerimo pritiske u srčanim šupljinama, aorti i plućnoj arteriji. Merenje dye krivulja koristi u izvesnim nerazjašnjenim slučajevima desnolevog i levodesnog santa. Angiokardiografija u dva pravca i cineangiografija koriste da prikažu anatomiju kongenitalnih i stečenih anomalija, stepen insuficijencije valvula, tumore srca itd.

Nespecifične pojave

Najčešći simptomi u oboljenjima srca jesu: dispnea, zamor, bol u grudima i palpitacija. Međutim, kako ma koji od pomenutih simptoma možemo naći i u oboljenjima koja nisu vezana za srce, pravilno tumačenje simptoma zavisi od sistematskog ispitivanja i dijagnostičkih studija.


Dispnea

Dispnea uzrokovana oboljenjem srca najčešće je udružena sa povećanim srcem i drugim strukturalnim i fiziološkim poremećajima.

Najčešći tip dispnee uzrokovan oboljenjem srca jeste dispnea pri zamoru sa otežanim disanjem koja nastaje čak i pri umerenom zamaranju koje se može prekinuti odmorom.

Ortopnoa je dispnea u ležećem položaju koja se otklanja sedećim položajem. Ona postoji samo u veoma uznapredovanom stadijumu srčane insuficijencije.

Paroksizmalna noćna dispnea iznenada budi bolesnika iz sna i primorava ga da sedne na krevet ili da ustane. To može da bude i jedan od prvih simptoma popuštanja levog srca ili veoma izražene mitralne stenoze.

Dispnea pri zamoru sreće se i u drugim uslovima koji nisu vezani za oboljenje srca. Tako na primer: može nastati u osoba sa slabom fizičkom kondicijom, u gojaznosti, debilnosti, u starosti, u hroničnih plućnih bolesnika, u anemija i obstrukciji disajnih puteva. Ortopnea može da se javi u veoma gojaznih osoba kod ascita bez obzira na uzrok, u gastrointestinalnih oboljenja koja dovode do distenzije abdomena i u trećem mesecu trudnoće. Paroksizmalna noćna dispnea može nastati u odraslih osoba u slučajevima prvog napada bronhialne astme, i slučajevima obstrukcije disajnih puteva izazvanih paratrahealnim tumorima.

Stanje zabrinutosti i srčane neuroze mogu takođe da dovedu do dispneje. Takvi bolesnici najčešće izjavljuju da nisu u stanju da dobro udahnu. Psihogena dispnea je udružena sa akutnom respiratornom alkalozom koja dovodi do mentalnih poremećaja, parestezije udova ili u okolini usta, a kasnije do tetanije, drhtavice i straha.

Zamor

Brzo zamaranje koje se može otkloniti odmorom najčešće je uzrokovano popuštanjem srčane funkcije. To može da bude i glavna poteškoća u kongenitalnih srčanih mana, cor pulmonale ili u mitralnih stenoza koje su uz to još komplikovane i pulmonalnom hipertenzijom. Astenija, hronična iscrpljenost i pospanost koji se ne popravljaju posle odmaranja obično su uzrokovane psihičkim promenama kao depresijom, srčanim neurozama i dugotrajnim brigama ili mogu biti komponenta “neurocirculatorne astenije”. Organski uzroci zamora mogu biti: hronične infekcije, anemija, endokrine i metaboličke promene, hronično trovanje, upotreba depresivnih i sedativnih droga, maligno oboljenje, kolagena oboljenja i sva iscrpljujuća oboljenja.

Bol u grudima

Bol u grudima se javlja u sledeeih kardiovaskularnih promena: angina pectoris (ovaj bol je uzrokovan povremenom ishemijom miokarda); infarkt miokarda; mioperikarditis; u slučajevima prisustva tečnosti u perikardu i kod tamponade srca; disekcija aortalnog zida ili aneurizma aorte; plućna embolija ili infarkt pluća.

Bol u grudima je jedan od najčešćih smetnji na koje se bolesnici žale. Potrebno je brižljivo ispitati njegov kvalitet, lokalizaciju, širenje, trajanje, kao i faktore koji ubrzavaju, pogoršavaju ili odklanjaju bol. Neophodno je napraviti nekoliko serijskih ispitivanja i laboratorijskih testova. Uz to se preporučuju i testovi zamaranja, terapeutske probe, i selektivna koronarna sineangiografija.

Međutim, i neka druga oboljenja koja nisu vezana za promene srca praćena su bolovima u grudima i teško ih je razlikovati od srčanih oboljenja. Tu spadaju: (1) arthritis ili oboljenja discusa i to u donjim cervicalnim ili gornjim torakalnim partijama kičmenog stuba; (2) neuroza srca; (3) neurocirkulatorna astenija i druge emocionalne promene; (4) klizajuća hiatus hernia, akutni ili hronični cholecvstitis, akutni pancreatit, kardiospazam, peptični ulcus, ezofagealni bol; (5) promene koje uzrokuju lokalizovan bol u zidu grudnog koša, napor ili inflamacija pektoralne i interkostalne muskulature i ligamenata, sindrom postmiokardialnog infarkta; (6) spontani pneumotoraks; (7) pleuritis, oboljenja spinalnih hordi, medijastinalni tumor, maligne promene na rebrima i pršljenovima; (8) medijastinalni emfizem.

Palpitacije

Iznenadni gubitak svesti i nepravilna akcija srca su najčešće žalbe srčanih bolesnika. U najvećem broju slučajeva palpitacija se javlja usled straha koji nastaje ili zbog zabrinutosti zbog već postojećeg oboljenja srca ili zbog dugotrajnih emocionalnih promena kao napr. zbog neurocirkulatorne astenije. Organski uzroci su anemija, tireotoksikoza, debilnost i paroksizmalna tahikardija.

Najčešće se opisuju dva tipa palpitacija: Sinus tahikardija, brzo i snažno udaranje koje može da počne postepeno ili iznenada, ali se uvek usporava postepeno, pojavljuje se pri naporu ili za vreme uzbuđenja. Prevremene ventrikularne sistole uzrokuju posebne senzacije na srcu kao na pr. “preskakanje udara” ili pak “zastoj i ponovni udar”.

Bolesnici koji imaju pravu paroksizmalnu tahikardiju opisuju osećaj brze, regularne palpitacije ili “flater”. Ova senzacija počinje iznenada, traje nekoliko minuta ili časova i prekida se iznenada. I u mlađih bolesnika nema drugih simptoma sem u slučajevima ako je atak produžen. U starijih bolesnika paroksizmalna aritmija može dovesti do angine pektoris, kongestivnog popuštanja srčane funkcije, ili sinkope. Paroksizmalna fibrilacija atrija javlja se kao brza i nepravilna akcija koja počinje i prestaje iznenada. Bolesnici se obično ne žale na pojavu hroničnih fibrilacija atrija kao i na flater, sem u slučajevima kada se posle napora i uzbuđenja ubrzava akcija komora.

Radi postavljanja dijagnoze potrebno je uzeti EKG u toku epizode palpitacije. Međutim, i drugi klinički faktori služe u postavljanju dijagnoze. Potrebno je klinički posmatrati akciju srca, broj otkucaja i ritam, efekat zamora i pritiska na karotide. Tome treba dodati i dob bolesnika i eventualna druga oboljenja. Ako se uzmu u obzir svi pomenuti elementi dijagnozu je moguće postaviti i bez EKGa.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Simptomi bolesti srca


Za vreme pregleda bolesnika mogu se dobiti veoma važni podaci o etiologiji, prirodi i dužini srčanog oboljenja. Tu spadaju: Argyll Robertsonove pupile, splenomegalia, difuzna struma, veliki bubrezi, kongenitalne anomalije, abnormalne pulzacije vena na vratu ili nad prekordijumom, cijanoza, maljičasti prsti i edem. Pažljivom palpacijom mogu se otkriti i hipertrofija desnog ili levog ventrikla, tril ili dijastolni pokreti.



Edem

Pri pregledu bolesnika u ambulanti moguće je otkriti edeme zglobova ili donjih ekstremiteta kao i edeme u predelu sacruma, glutealnom predelu i zadnjim predelima u ležećih bolesnika.

Samo prisustvo edema nije dovoljno za postavljanje dijagnoze u bolesnika koji boluje od insuficijencije srca, a uz to se žali još i na dispneu. Izraziti edemi često postoje u gojaznih bolesnika kao i u onih sa insuficijentnim venama nogu i posle izlečenog tromboflebitisa. Postoje i drugi nekardijalni uzroci edema kao nošenje podvezica, elastičnih poveski ili čarapa, zatim prolongirano sedenje ili stajanje, retencija tečnosti pre menstruacije, kao i idiopatski edemi u žena. Do edema mogu dovesti d nefroze i terminalni nefritisi, ciroze sa ascitom, kongenitalni i stečeni limfni edemi hipoproteinemija, izraženo gladovanje i anemija, kao i obstrukcija vene kave inferior.


Cijanoza

Cijanoza može biti centralna ili periferna. Centralni tip cijanoze nastaje usled niske arterijske saturacije kiseonikom uzrokovane intrakardijalnim desnolevim santom usled arteriovenske fistule u plućnoj cirkulaciji, izvesnih hroničnih plućnih oboljenja ili usled pneumonije. I za razliku od periferne cijanoze ova je izražena na toplim mukoznim membranama kao na pr. na unutrašnjoj strani usana, na jeziku i konjuktivama. Dokazuje se određivanjem parcijalnog pritiska kiseonika (PO2) u arterijskom sistemu i saturacije kiseonika. Polycythemia vera može da dovede do pojave cijanoze centralnog tipa uprkos normalne saturacije kiseonikom jer veliki broj crvenih krvnih zrnaca povećava količinu redukovanog hemoglobina. U cilju da se izdiferencira cijanoza uzrokovana santom u srcu ili plućima od one koja je izazvana primarnim oboljenjem pluća korisno je ordinirati 100% kiseonik. Kiseonik neće imati efekta na cijanozu izazvanu santom, ali će cijanoza nestati ako je u pitanju parenhimatozno oboljenje pluća.

I ako je saturaoija arterijske krvi kiseonikom normalna može postojati periferna cijanoza. Pojavljuje se na hladnim delovima tela kao na vrhovima prstiju, nosu, ušima i obrazima. Uzrokovana je usporenom cirkulacijom u perifernoj vaskularnoj mreži zbog čega se u kapilarnom protoku oslobađa veća količina kiseonika nego što je to normalno. I neka oboljenja kao što su mitrama stenoza pulmonalna stenoza ili insuficijencija srca mogu da dovedu do smanjenog “cardiac outputa” i periferne cijanoze. Međutim, najčešći uzroci su napetost nervnog sistema koja je udružena sa hladnoćom, hladne ruke i uopšte izloženost tela hladnoći.

Šumovi, zvuci i slabi piskavi zvuci

Auskultacijom je moguće odrediti prisustvo strukturalnih i funkcionalnih abnormalnosti. To se postiže zapažanjem promene u prvom i drugom srčanom zvuku, prisustva nekih dodatnih srčanih zvukova, ekstrakardijalnih zvukova, sistolnih šumova plućne arterije kao i piskavog zvuka u sistoli nad aortom. Takođe je potrebno razaznati zvuke koji nemaju poznata patološka obeležja. Tu spadaju: normalno cepan I ton, srednje sistolni zvuk, normalni III ton, kardiorespiratorni šumovi kao i funkcionalni šumovi na srcu. U izvesnim slučajevima veoma je teško pravilno interpretirati pojavu šumova, kao npr. u slučaju izražene insuficijencije srca sa veoma malim “cardiac outputom” ili pak u slučaju izražene ventrikularne tahikardije. Kompenzatorno stanje ili smanjenje ventrikularne tahikardije može izazvati jasne šumove manjeg intenziteta. Tako npr. mogu se čuti i oni šumovi koji se ranije nisu mogli otkriti. Na osnovu jačine, šumovi se dele po stepenima od I—VI, gde broj I označuje šum sa najmanjim intenzitetom, a broj VI sa najjačim.

A. Sistolni šumovi: kratak i mek sistolni šum može biti i funkcionalan, pogotovu ako ne postoje druge promene i ako se značajno menja prilikom respiracija i promena položaja bolesnika. Zamor i tahikardija povećavaju intenzitet svakog šuma. Tako zv. funkcionalni sistolni šum se sreće na mitralnom i pulmonalnom ušću i on je crescendodecrescendo tipa koji se završava pre sistole a odnosi se na proticanje krvi iz desnog ili levog vcntrikla u plućnu arteriju ili aortu. Najbolje se čuje u mršavih osoba. Pri punoj inspiraciji može se izgubiti ili smanjiti u jačini, dok se pru punoj ekspiraciji može znatno poja čati. Jasan sistolni šum je najverovatnije u osnovi organskog porekla. Svaki sistolni šum koji je praćen i trilom nad nekom od valvularnih regija ide u prilog oboljenju zalistaka, sem ako nije u pitanju izrazita anemija, Pansistolni šum koji se čuje na vrhu srca, obično je regurgitirajućeg karaktera i rezultat promena na mitralnim zaliscima. Propagira se prema aksili ili levi interskapularni predeo i po svom karakteru je organski. Sistolni šum nad aortom se prenosi i na karotidne arterije ili gornji interskapularni predeo kada su u pitanju organske promene na aortalnim zaliscima ili dilatacije baze aorte. Ovaj šum se često dobro čuje na vrhu srca.

B. Dijastolni šumovi: dijastolni šumovi mogu nastati zbog dilatacije srca (akutni miokarditis, izražena anemija), dilatacije aortnog prstena (izražena arterijska hipertenzija), deformacije valvula ili usled intrakardijalnih šantova. U želji da se otkrije dijastolni šum pažnju je potrebno koncentrisati na dijastolu.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Bakterijski endokarditis


Suština dijagnoze

Subakutni:

• Bolesnik sa reumatskim ili kongenitalnim oboljenjem srca.
• Dugotrajna temperatura, gubitak u težini, bolovi u zglobovima i mišićima,zamaranje i anemia.
• Šum na srcu, splenomegalia, petechiae, pojava embolije.
• Hemokultura je pozitivna.



Akutni:

• Bolesnik sa akutnom infekcijom iliskorim anamnestičkim podacima da jerađena hirurška intervencija.
• Visoka temperatura, iznenadne promene ili pojava novih šumova, pojavaembolija, petechiae, splenomegalia itoksične pojave.

Opšta ocena

Subakutni bakterijski endokarditis (SBE) je upaljiva bakterijska infekcija endokarda, a obično se nadovezuje na reumatske ili caicifikovano promenjene zalistke ili na neko kongenitalno oboljenje srca. Početni uzroci bakterijemije su respiratorne infekcije, intervencije na zubima ili cistoskopija. Ali u većem broju slučajeva izvori infekcije nisu poznati. Etiološki faktori obično su nehemolitični streptokok, specijalno streptococcus viridans i S. faecalis, povremeno stapholococcus, ali i svaki drugi mikroorganizam može doći u obzir.


Bakterije se nastane na endokardi valvula (obično aortne i mitralne) ili na više zalistaka. Taloži se fibrin i stvaraju trombocitni trombi tako da se formiraju trošne vegetacije koje se otkidaju i lako daju emboluse u mozak, periferne arterije ili visceralne organe. Embolični nephritis ili pravi glomerulonephritis ponekad može da dovede do insuficijencije bubrega. Rasejavanje bakterija u krv sa već promenjenih zalistaka može da dovede do razvijanja mikotične aneurizme, koja nekad, doduše, rede, može i da rupturira. Može da bude prisutan i aktivni reumatski carditis. SBE razvija umereno do srednje izražene sistemne simptome: cerebralne, renalne, slezine ili mezenteričnu emboliju; insuficijenciju srca, ili ma koju od pomenutih kombinacija. Posle ovoga može doći do bakterijemije iz jednog od izvora i to u toku nekoliko dana ili nedelja.

Akutni bakterijski endocarditis (ABE) je brza progresivna infekcija normalnih ili promenljivih zalistaka a obično se razvija u teškim bakterijemijama od akutne infekcije kao na pr. pneumococcna pneumonia, postabortalna pelvična infekcija i abscess. Takođe može nastati kao komplikacija posle hirurške intervencije na srcu, transuretralne postatecoomije, ili posle hirurškog zahvata na inficiranom tkivu. Najčešći patogeni izazivači su: Pneumococci, Hemolitični staphvlococc, betahemolitični streptococcus i gram negativni coliformni organizmi.

Akutni endocarditis stvara velike trošne forme bakterija koje dovode do teških emboličnih pojava sa metastatskim abcesima, brzom perforacijom, kidanjem i destrukcijom promenjenih zalistaka ili rupturom chordae tendineae.

Klinička slika

A. Simptomi i znaci: temperatura je prisutna u svim slučajevima, mada može da postoji afebrilni period. Pojedinačno ili u celini mogu biti prisutni sledeći simptomi: znojenje u toku noći, osećaj hladnoće, malaksalost, zamaranje, anoreksia, gubitak u težini, neodređen bol u mišićima, artralgia, crvenilo i otok zglobova, iznenadne promene u očima, aphasia, hemiplegia uzrokovana cerebralnom embolijom, bol u trbuhu, grudnom košu, promene na jednoj strani tela uzrokovane mezenteričnim, spleničnim, pulmonalnim ili renalnim embolijama; krvavljenje iz nosa, krvni podlivi i simptomi insuficijencije srca. U ABE tok je više buran a bolesnik je jako intoksiciran.

U SBE obično se radi o reumatskom ili kongenitalnom oboljenju srca. Pristuna je tahikardia, splenomegalia, petechiae po koži, mukozne membrane, zatim nalaz na očnom dnu, a ispod noktiju mestimična krvavljenja; batičasti prsti na rukama i nogama, bleda ili žutomrka boja kože, neurološki nalaz posle cerebralne embolije, osetljivi crveni noduli na prstima ruku i nogu. Srčani šumovi se mogu smatrati nevažnim kada je u pitanju infekcija trikuspidalnih zalistaka i zalistaka plućne arterije. Međutim, kod ponovljenog infarkta pluća zbog pneumonije šumovi na srcu mogu biti vrlo karakteristični znaci. U starijih osoba klinička slika je često atipična.

ABE je, u stvari, jedna teška infekcija udružena sa groznicom, visokom temperaturom, krajnjom iznemoglošću i multipnim ozbiljnim pojavama embolije. Ovo može da se nado veže na predhodnu uzročnu infekciju (pneumonia, furunkuloza, pelvična infekcija) ili pak može da se iznenada javi posle hirurške intervencije. Srčani šumovi mogu brzo da se promene, a insuficijencija srca nastupa ranije.

ABE se može razviti i za vreme profilakse i neadekvatne terapije antibioticima. U ovim slučajevima promene su maskirane, a kao prva opomena može se javiti iznenada embolija, zatim petechiae, neočekivana insuficijencija srca, promenjeni šumovi ili pak povišena temperatura.

B. Laboratorijski nalazi: ako se sumnja na SBE potrebno je uzeti 2 hemokulture dnevno i to u trajanju od 3—5 dana. Za 2—7 dana od inkubacije, 85—95% od ovih kultura će izolovati organizme i dozvoliti poseban izbor leka. U ABE potrebno je uzeti 2—3 hemokulture u toku hitne obrade bolesnika, a onda otpočeti sa antibiotskom terapijom. U slučaju da je ponovljena hemokultura negativna (u uremičnih bolesnika) potrebno je napraviti kulturu koštane srži.

Dejstvo antimikorbnih droga na pozitivnu hemokulturu može se očekivati za 10 dana.

Normohromna anemia, izraženo ubrzana sedimentacija, leukocitoza, mikroskopska hematurija, proteinuria i izlivi se često nalaze u SBE i ABE. Specijalno u odraslih bolesnika retencija azota može biti prvi znak. U 50— 60% slučajeva prisutan je i reumatoidni faktor kada je u pitanju SBE a koji traje već više od 6 nedelja.

Komplikacije

Komplikacije kod postojanja ABE i SBE mogu biti: periferna arterijska embolija (dovodi do hemiplegije ili afazije; infarkcije creva, bubrega ili slezine; ili akutna arterijska insuficijencija ruke ili noge; kongestivna insuficijencija srca, insuficijencija bubrega, krvaljenje, anemia, i stvaranje metastatskog abscesa (posebno kad je u pitanju ABE). Abscesi slezine mogu loše uticati na dejstvo terapije, pa čak dovesti i do prvobitnog stanja.

Diferencijalna dijagnoza

SBE se mora izdiferencirati od raznih sličnih obolelih stanja. Hemiplegia, uporna insuficijencija srca, anemia, naklonost ka krvavljenju ili pak uremia mogu biti uzrokovani SBE. Ako bolesnik ima ma koje od pomenutih oboljenja a uz to još temperaturu i šum na srcu, neophodno je potrebno uzeti hemokulturu.

Specifična oboljenja koja zahtevaju da se izdiferenciraju su: limfomi, trombocitopenična purpura, leukemija, akutna reumatska groznica, diseminatni lupus eritematosus, poliartritis nodosa, hronična meningococcemia, bruceloza, diseminantna ili milijarna tuberkuloza, nebakterijski trombotični endocarditis ili hronična oboljenja sa gubitkom telesne težine.

ABE prekrije jednu tešku sistemnu reakciju na očigledno ranije postojeću infekciju. Može se prepoznati samo ako zapazimo brzo kliničko pogoršanje, bakteriemiju, pojavu iznenadnih promena srčanih šumova, insuficijenciju srca i velike embolične atake, naročito u CNS, koje daju sliku meningitisa.

Preventivne mere

Neki slučajevi endocarditisa se javljaju posle hirurške intervencije na zubima, orofarinksu i genitourinarnom traktu. Bolesnici sa poznatim anomalijama srca moraju se za gore pomenutu hiruršku intervenciju pripremati na sledeći način:
(1) 600.000 jedinica procain penicillinasa 600.000 jedinica kristalnog penicillina. Ordinira se i.m. jedan čas pre hirurške intervencije, a potom 600.000 jedinica procain penicillina i. m. dnevno u roku od dva dana.
(2) 500.000 jedinica penicillina G ili Vper oralno 4 ili 5 puta dnevno na sam danhirurške intervencije i dva dana posle izvršene intervencije.
(3) U slučaju osetljivosti na penicillin, iliu osoba koje su penicillin primile u profilaktičke svrhe zbog reumatske groznice, potrebno je ordinirati eritromicin 250 mg per oralno 4 puta dnevno na sam dan hirurške intervencije i dva dana posle intervencije.
(4) Kada je u pitanju hirurška intervencija na genitourinarnom ili gastrointestinalnom traktu treba dati streptomicin, 1—2 gm dnevno, pored terapije iz tačke (1).

Lečenje

A. Posebne mere: najvažnije shvatanje u vezi lečenja bakterijskog endocarditisa je baktericidna koncentracija antibiotika u kontaktu sa infektivnim organizmom, koji je često lokalizovan u avaskularnom tkivu ili na mestu gde se razvijaju bakterije. Daleko najuspešniji lek u lečenju bakterijskog endokarditisa je penicillin i to zbog svog visokog stepena baktericidne aktivnosti u borbi protiv najvećeg broja bakterija koje izazivaju bakterijski endocarditis kao i zbog malog broja sporednih reakcija. Kada je to potrebno, sinergično dejstvo antibiotika se pokazalo korisno. Nekoliko slučajeva je bilo izlečeno samo upotrebom bakteriostatičnim lekovima.

Pozitivne hemokulture nemaju tu vrednost da potvrde dijagnozu i da budu putokaz u tretiranju testovima osetljivosti na različite antibiotike ili kombinaciju antibiotika. Pre nego što se otpočne sa terapijom potrebno je uzimati 2 hemokulture dnevno i to u trajanju od 3—5 dana, sem u slučajevima veoma teških bolesnika gde se terapija antibioticima ordinira odmah po hitnoj obradi bolesnika uključujući tu i 2—3 hemokulture.

Pažnja: kontrola antimikrobnog lečenja.

Negativne hemokulture su minimalni početni zahtevi za sprovođenje efektivne terapije. Pošto se otpočne sa lečenjem ispitivanje baktericidne aktivnosti seruma je najbolji putokaz da se potpomogne izbor lekova kao i dnevna doza. Za vreme lečenja serum bolesnika treba da bude baktericidan pod standardnim laboratorijskim uslovima. Serum diluiran 1:5 ili 1:10 treba da bude brzo baktericidan.

1. Penicillin je lek izbora u najvećem broju slučajeva bakterijskog endocarditisa. U prvom momentu potrebno ga je ordinirati parenteralno svim bolesnicima dok se ne postigne adekvatna baktericidnost seruma. Per oralno ordiniranje leka moguće je sprovesti u onim slučajevima kad se radi o posebno osetljivom organizmu i kada je moguće sprovesti kontrolu per oralnog uzimanja leka (5 puta veća od parenteralne) i kada se može održati adekvatan nivo seruma.

Doziranje penicillina je u zavisnosti od osetljivosti organizma. Streptococcus viridans je osetljiv do 0,1 jedinica/ml penicillina (više od 8096) može biti izlečen bakterijski endocarditis ordiniranjem penicillin G, 3—5 miliona jedinica dnevno u roku od 3—4 nedelje. Daje se i.m. 1,2 miliona jedinica procain penicillina 3 puta dnevno. Streptokoki ginu upotrebom 1.0 ali ne i upotrebom 0.1 jedinicom/ml što zahteva penicillin G (rastvoren u vodi), 5—10 miliona jedinica dnevno u roku od 3—4 nedelje. Antibiotik se može ordinirati i.m. ili i.v. Streptokoki i drugi organizmi koji uginu od penicillina u koncentraciji većoj od 1.0 jedinica/ml, zahtevaju više od 10 miliona jedinica penicillina G, koji se obično ordinira u vidu intravenske infuzije kap po kap (5% glukoza ili fiziološki rastvor). Potrebno je obratiti pažnju na sledeće komplikacije: (a) Svaki milion jedinica “potassium penicillina” sadrži oko 1,7 miliekvivalenata kaliuma što se približava toksičnoj dozi; (b) pri vrlo visokim koncentracijama penicillina postoji dosta difuzije u CNS pa samim tim dolazi i do neurotoksičnog stanja; (c) kod dugotrajne intravenske antibiotske terapije postoji mogućnost superinfekcije; da bi se ovo izbeglo potrebno je svakih 48 časova menjati mesto davanja injekcije i sve raditi pod strogo aseptičnim uslovima.

Ako bakteriemia i znaci bakterijskog endocarditisa aktivno perzistiraju doza se može povećati (može se dati i 500 miliona jedinica penicillina G dnevno) dok se serum ne ispita, a klinički znaci ne postanu zadovoljavajući. Ako je pak hemokultura negativna a ispitivanje seruma je pokazalo da je potrebno ordinirati odgovarajući lek. Simptomi i znaci koji se pojave mogu biti uzrokovani i drugim faktorima a ne samo infekcijom.

2. Udruženo dejstvo penicilina i streptomvcina ili kanamvicina. — Dodatak streptomvcina ili kanamvcina povećava baktericidnu aktivnost penicillina na mnoge streptococe, naročito za enterococe (S. faecalis).Kod bakterijskog endocarditisa koji je izazvan streptococcus viridansom streptomvcinsulfat se ordinira i.m. 2—3 puta dnevno 10dana (dodaje se penicillinu kao što je gorerečeno). Celokupno vreme lečenja može seovako smanjiti na 18—22 dana (umesto 3—4nedelje). Kod bakterijskog endocarditisa izazvanog enterococima daje se streptomvcin 0,5 gm ili kanamvcin 0,5 gm u intervaluod 8—12 časova, dok se penicillin G (10—60miliona jedinica dnevno) ili ampicillin (8—20gm dnevno) injiciraju i.v. u trajanju od 4—5nedelja. Ova kombinovana terapija se pokazala sposobnijom za uništenje enterococa kada je u pitanju bakterijski endocarditis, negopenicillin kada se ordinira sam i predstavljajedan od najkorisnijih antibiotskih sinergizama. I kombinacija drugih lekova koja se otkrije putem laboratorijskih analiza može bitiod koristi u lečenju bakterijskog endokarditisa uzrokovanog naročito rezistentnim mikroorganizmima, ali sve ovo se mora uraditipod strogom laboratorijskom kontrolom.

3. Cephalothin daje se 6—12 gm dnevnointravenski, a upotrebljava se kod bakterijskog endocarditisa izazvanog streptococnomi stafilokoknom infekcijom kao zamena zapenicillin kod alergičnih osoba. Može se pojaviti hipersenzitivnost i neke druge pojave nacephalothin. Enterococci su često rezistentni.

4. Methicillin daje se 6—24 gm dnevnoi.v. u trajanju od 4—6 nedelja. Upotrebljavase kod bakterijskog endocarditisa uzrokovanog penicillinazom stvorenih staphvlococca.Alternativni lekovi su nafcillin, 8—16 gm 4puta i oxacillin 8—16 gm 4 puta dnevno uistom periodu. Vancomvoin se daje 2—4 gm4 puta dnevno za 2—4 nedelje kada je u pitanju bakterijski endocarditis izazvan staphvlococcom.

5. Tetracvclin, erythromycin i slični lekovi koji su uglavnom sa bakteriostatičnim dejstvom nisu lekovi izbora kada je u pitanjubakterijski endocarditis. Ako se ordinirajubolesnicima koji imaju temperaturu iz nepoznatih razloga ovi lekovi mogu da potisnubakteriemiju privremeno i da dovedu do simptomatskog poboljšanja. Međutim, oni nisu ustanju da radikalno unište infekciju već dozvoljavaju da oboljenje progredira i smetajuu postavljanju dijagnoze. Kod bakterijskogendocarditisa koji je izazvan Bacteroides speciesom ili drugim anaerobima ili rikecijom, tetracyclin može biti lek izbora. Doza se mora odrediti na osnovu ispitivanja seruma i bolesnikove tolerancije.

6. Kod bakterijskog endocarditisa koji jeizazvan gram negativnim bakterijama unutrašnje flore daje sa kanamvcin, 0.5 gm i.m.svakih 6—12 časa. Nekada se kombinuje i sadrugim lekovima kako bi dao baktericidnukombinaciju na osnovu laboratorijskih testova. Cephalothin se može dati alternativno 6—12 gm 4 puta dnevno. Polymyxin B icolistin se nisu pokazali klinički korisnimkod bakterijskog endocarditisa izazvanogPseuđomonas speciesom uprkos naznačeneosetljivosti organizma in vi tro. Samo hirurško odstranjenje nosioca infekta (“patch”preko septalnog defekta, proteza) iz kardiovaskularnog sistema je u stanju da izleći bakterijski endocarditis izazvan pseudomonasom.Gentamicin sulfat, 3 mg/kg dnevno i.m. odefekta je u nekim slučajevima bakterijskogendocarditisa koji je izazvan rezistentnimgram negativnim bakterijama. Pri upotrebiovih lekova potrebno je obratiti pažnju naeventualne posledice u smislu nephro, neuroili oto toksičnosti njihovog dejstva. Ako je upitanju smanjena bubrežna funkcija doze semoraju korigovati.

7. U bolesnika sa kliničkom slikom tipičnom za bakterijski endocarditis ali sa stalnonegativnom hemokulturom, empirijski se daje penicillin G, 20—50 miliona jedinica (dnevno i.v. plus streptomvcin, 1 gm/dnevno i.m.u trajanju od 4 nedelje). Na ovaj način lečenja neke pojave bolesti će pokazati znatnapoboljšanja. Ako pak nema klničkog poboljšanja u roku od 3—5 dana, potrebno je pokušati sa drugim lekovima (vidi gore 4, 5 i 6).

8. Praćenje rezultata i eventualan povratak oboljenja. Na kraju određenog lečenjaposle 3—6 nedelja, mora se prestati sa svomantimikrobnom terapijom. Posle 3 dana uzima se hemokultura jedanput dnevno 4 danauzastopce, a potom jednom nedeljno za 4 nedelje, a za to vreme bolesnika je neophodnobrižljivo observirati. Za ovo vreme može doći u većem broju do bakteriološkog povratka, ali su neki ipak produženi za nekolikomeseci. I embolije i temperatura mogu postojati za vreme i posle uspešnog lečenja. alisame za sebe nisu dovoljna podloga za ponovno lečenje. U početku dobro postavljenaterapija bakteriološki dokazanog bakterijskog endocarditisa može se pokazati uspešnom čak i do 90%. Ako se bakteriološko stanje povrati, organizam se mora izolovati i ponovno testirati, a onda je potrebno preduzeti duže lečenje sa tačno određenim lekovima.

Uprkos lečenja jedan veliki broj bolesnika koji boluje od bakterijskog endocarditisa progredira ka insuficijenciji srca i to u roku od 5—10 godina. Ovo mehaničko popuštanje srca je delimično uzrokovano deformacijom valvula (perforacija zalistka, pocepane chordae) zbog bakterijske infekcije, a delimično i usled procesa zalečenja i stvaranja ožiljaka. Zbog toga se hirurška korekcija poremećene kardiovaskularne dinamike uzima kao deo u praćenju bolesnika.

B. Opšta ocena: mora se preduzeti i dodatno lečenje kao i u svakoj teškoj infekciji.Ako se radi o teškoj anemiji potrebno je datitransfuziju krvi ili crvena krvna zrnca. Antikoagulantna terapija (heparin, bishydroxycoumarin) nisu indikovani u nekomplikovanimslučajevima bakterijskog endocarditisa i samo mogu da doprinesu komplikacijama kaošto je krvavijenje.

C. Lečenje komplikacija:

1. Infarkcije organa u sistemnoj cirkulaciji obično nastaju zbog embolija iz levogsrca. Embolije iz desnog srca dovode do infarkta pluća. Lečenje je simptomatsko, a antikoagulantna terapija nekada pomaže. Embolektomija se može preduzeti ako se odreditačna lokalizacija.
2. Insuficijencija srca — Myocarditis, koji često prati bakterijski endocarditis i povećava deformitet srčanih zalistaka, može daubrza insuficijenciju srca i zahteva digitalizaciju i u dijeti restrikciju soli. Takvim bolesnicima nije poželjno ordinirati fiziološkirastvor kaliuma ili kalcijuma. čak i za vreme antimikrobne terapije potrebno je pomišljati na mogućnost rane zamene zalistaka akopostoje znaci progresivne i teške insuficijencije srca. Zbog loše prognoze progresivneaortne insuficijencije i razvoja bakterijskogendocarditisa zamena zalistaka se može preduzeti već i posle samo 2—3 nedelje uspešnog antimikrobnog lečenja.
3. U mnogih bolesnika koji boluju odbakterijskog endocarditisa dolazi do retencije azota zbog fokalnog emboličnog nefritisaili glomerulonefritisa. Ovo zahteva ponovnukorekciju doze leka i rede povremeno lečenjeuremije dok se funkcija bubrega ne popraviza vreme antimikrobne terapije.

Prognoza

Bakterijski endocarditis je uopšte uzev fatalan dok se bakterijska infekcija ne uništi, ali u izvesnim slučajevima hirurško rešenje A—V fistule ili ductus arteriosus perzistensa može dovesti do izlečenja. Lošu prognozu imaju bolesnici sa negativnom hemokulturom i prolongiranom terapijom; zatim oni sa vrlo visokom rezistencijom organizma i kod kojih je došlo do infekcije proteze. Ako je bakteriološko lečenje završeno prognoza zavisi od adekvatne kardiovaskularne funkcije Samo oko 50% bolesnika se oseća dobro 5 godina posle izlečenja bakterijskog endocarditisa. Među obolelim zaliscima aortna insuficijencija ima najtežu prognozu i zahteva odgovarajuću hiruršku intervenciju. Što se embolije tiče najgoru prognozu imaju embolije koje zahvataju mozak. Cerebralne embolije i ruptura mikotične aneurizme može se javiti čak i posle poduzete terapije. Smanjenje bubrežne funkcije je reverzibilne prirode i može se postići ranom adekvatnom antimikrobnom terapijom.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Atrijalni septalni defekt


Najčešća forma atrij alnog septuma defekta je prisustvo ostium secundum tipa defekta u sredini septuma, dok je manje čest ostium primum tip (koji se nalazi niže u septumu, obuhvatajući ondokardiojalno jastuče) i u tim slučajevima postoje abnormalnosti i na mitralnim i trikuspidalnim zaliscima. U oba ova slučaja, normalno saturirana kiseonikom krv iz levog atrija prolazi u desni atrij d na taj način povećava minutni volumen desnog ventrikla i pulmonalni protok. U primum defekta, mitralna insuficijencija dovodi do naprezanja levog ventrikla.



Klinička slika

A. Simptomi i znaci: najveći broj bolesnika sa umerenim atrijalnim septum defektom je asimptomatičan. U slučaju da postoji veliki šant dolazi do pojave dispneje prizamoru ili dekompenzaciji srca. Vidljive sui palpabilne pulzacije desnog ventrikla. U II iIII interkostalnom prostoru levo od sternuma čuje se umereno jak sistolni šum koji jerezultat povećanog protoka kroz plućne zalistke. Ili se na vrhu srca ili u predelu ksifoidnog nastavka čuje srednje dijastolni mekšum, koji je rezultat povećanog protoka kroztrikuspidalne zalistke, a naročito u inspiraciji. Tril nije čest. Drugi ton je široko rascepan i ne menja se u odnosu na respiracije.


B. Radiografski nalazi: velika plućna arterija sa snažnim pulzacijama, povećana plućna vaskularna šara, povećan desni atrij iventrikl i malo aortalno dugme.

C. EKG: devijacija električne osovine udesno ili hipertrofija desnog ventrikla u slučaju postojanja ostium secundum defekta.Inkompletan ili kompletan blok desne granese sreće u najvećem broju slučajeva. Kodostium primum defekta postoji devijacijaelektrične osovine u levo sa rotacijom u frontalnom planu, obratno od kretanja kazaljkena časovniku.

D. Specijalna ispitivanja: kateterizacijom srca moguće ze izračunati količinu krvi koja šantira između levog i desnog atrija, zatim intrakardijalne i pulmonalne pritiske kao i plućnu vaskularnu rezistenciju. Kateter može da prođe kroz defekt u levi atrij. Angiokardiografijom se može odkriti da li je u pitanju ostium primum defekt ili mitralna insuficijencija.

Lečenje

Male strijalne septum defekte ne treba hirurški lečiti. Hirurško tretiranje zahtevaju oni atrij alni septum defekti čij je levodesni šant (2 ili 3 puta veći od sistemnog protoka) sa blagom ili ne povećanom pulmonalnom rezistencijom. Operativni rizik je mali tako da je potrebno operisati bolesnike čiji je odnos između pulmonalnog i sistemnog protoka 1,5:1.

Hirurška intervencija nije indikovana u slučajevima pulmonalne hipertenzije i reverznog santa zbog rizika od akutne dekompenzacije srca.

Prognoza

Bolesnici sa malim santom mogu živeti normalni životni vek; sa većim santom dozive srednju ili kasniju dob pre nego što dođe do pojave pulmonalne hipertenzije ili dekompenzacije srca. Kasnije najčešće dolazi do fibrilacije atrija i pulmonalne vaskularne rezistencije. Veliki šantovi dovode do fizičke nesposobnosti u 40tim godinama života. Povećana pulmonalna vaskularna rezistencija nastala usled plućne hipertenzije rede se sreće u doba detinjstva ili mladićstva kada je u pitanju atrijalni septum defekt tipa secundum, ali je česta u slučaju postojanja septum primum defekta; posle 40tih godina i kod postojanja atrij alnog septum defekta tipa secundum može se razviti plućna hipertenzija.

Operativna smrtnost sa upotrebom mašine za ekstrakorporalni krvotok je mala (<1%) u bolesnika ispod 45 godina starosti, koji nisu dekompenzovani i imaju pritisak u a. pulmonalis < 60 mm Hg. Povećava se 6—10% u bolesnika preko 40 godina starosti koji uz to imaju i dekompenzaciju srca i povećani pritisak u a. pulmonalis > 60 mm Hg. Najveći broj preživelih pokazuje značajna poboljšanja.
Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Ductus arteriosus persistens


Nastaje kada se u embriogenetskom razvoju ductus arteriosus ne zatvori i perzistira kao šant spajajući levu granu a. pulmonalis i aortu obično u blizini leve a. subclaviae. Krv potiče iz aorte kroz ductus neprekidno u sistoli i dijastoli; to je oblik arterijovenskc fistule na koji način se povećava rad levog ventrikula. U nekih bolesnika obliterativne promene u krvnim sudovima pluća dovode do pulmonalne hipertenzije. U tom slučaju šant je bidirekcionalni ili desnolevi.



Klinička slika

A. Simptomi i znaci: nema simptoma svedok ne nastupi dekompenzacija levog ventrikla. Srce je u normalnim granicama ili lakouvećano sa izraženom akcijom na vrhu. Pulsni pritisak je širok, a dijastolni pritisak jenizak. Levo, na ivici sternuma u prvom idrugom interkostalnom prostoru čuje se kontinuirani grub šum “mašine”, akcentovan ukasnoj sistoli. Tril je čest. Ako postoji značajno uvećanje levog ventrikla prisutno je iparadoksalno cepanje drugog tona.
B. Radiografski nalazi: srce je normalneveličine i kontura, ali može da postoji i uvećanje levog atrija i levog ventrikla. Uočljivoje izbočenje a. pulmonalis, aorte i levog atrija.
C. EKG: normalan nalaz ili znaci uvećanja levog ventrikla, što zavisi od širine ductusa.
D. Posebna ispitivanja: kateterizacijom srca moguće je ustanoviti levodesni šant. Kateter može da prođe iz a. pulmonalis kroz ductus u aortu i uz pomoć angiokardiografije moguće je isključiti prisustvo drugih mana (kao npr. rupturu sinusa Valsalvae u desno srce), koji daje sličan šum kao i ductus arteriosus perzistens.


Lečenje

U iskusnim rukama operativna smrtnost je niska (< 1%), zbog toga se preporučuje zatvaranje duetusa i to kako u dece tako i u odraslih. Operativna smrtnost je veća u starijih bolesnika. Zbog toga treba biti oprezan pri savetovanju hirurške intervencije, naročito ako su bolesnici asimptomatični i nemaju hipertrofiju levog ventrikla. Najveću opasnost predstavlja subakutni bakterijski endokarditis.
U slučaju da postoji pulmonalna kipertenzija indikacije za ligiranje ili presecanje duetusa su sporne, ali savremeno shvatanje ide u prilog ligiranju u svim slučajevima dok je šant još levodesni, dok se pulmonalni protok povećava, a pritisak u a. pulmonalis je < 100 mm Hg.

Prognoza

Veliki šantovi još u ranom detinjstvu uzrokuju veliku smrtnost. Manji šantovi su kompatibilni sa dužim životnim dobom. Najčešća komplikacija je kongestivno popuštanje srčane funkcije. Takođe može da dođe i do bakterijskog endokarditisa. Jedan mali procenat bolesnika ima i pulmonalnu hipertenziju i rcverzni šant, tako da su donji ekstremiteti, naročito prsti na nogama cijanotični u odnosu na normalnu boju prstiju na rukama. U ovom stanju bolesnik nije za operaciju.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Ventrikularni septalni defekt


Ova kongentilana srčana mana je u stvari otvor u gornjim delovima interventrikularnog septuma nastao usled nespajanja sa aortalnim septumom. Na ovaj način krv prelazi iz levog ventrikla gde je visok pritisak u desni ventrikl gde je pritisak nizak. U 1/4—1/3 slučajeva šant nije dovoljno velik da dovede do naprezanja srca. U slučaju postojanja velikih šantova dolazi do naprezanja i desnog i levog ventrikla.



Klinička slika

A. Simptomi i znaci: klinička slika zavisi od promera defekta i prisustva ili odsustvapovećane pulmonalne vaskularne rezistencije. Ako je defekt mali levodesni šant je mali;ako je defekt velik otpor protoka krvi između dva ventrikla je mali pa je i levodesnišant velik; povećana pulmonalna vaskularnarezistencija smanjuje levodesni šant i pretvara pansistolični šum u jednostrani šum.U 3ćem i 4tom interkostalnom prostoru dužsternuma čuje se dug, glasan i hrapav sistolni šum i pipa se tril. Ovo može da bude i jedini nalaz u malih defekata. U slučaju velikih šantova na vrhu srca pipa se podizanjedesnog ventrikla i čuje srednje dijastolni”šum protoka”, a može se čuti i treći ton.
B. Radiografski nalaz: u velikih šantovadesni ili levi ventrikl ili oba, kao i levi atriji pulmonalna arterija su uvećani, dok je pulmonalni protok povećan.


C. EKG: može biti normalan ili može dapokazuje hipertrofiju desnog, levog ili obaventrikla.
D. Posebna ispitivanja: kateterizacijomsrca moguće je postaviti dijagnozu čak i unajkomplikovanijiiin slučajevima. U dece sadekompenzacijom srca potrebno je ustanoviti dijagnozu i savetovati odgovarajuće lečenje.

Lečenje

Ventrikularni septum defekt može biti asimptomatičan sa normalnom hemodinamikom srca. Međutim, u dece može da bude ozbiljna mana koja dovodi do smrti usled dekompenzacije srca. Ove bolesnike ne treba podvrgavati hirurškoj intervenciji. Idealan slučaj za operativnu korekciju sa upotrebom mašine za ekstrakorporalni krvotok je onaj sa velikim levodesnim santom, hipertrofijom levog ventrikla i samo umerenom plućnom hipertenzijom. Kada je u pitanju izražena plućna hipertenzija (pritisak u plućnoj arteriji > 85 mm Hg), a levodesni šant je mali, u tom slučaju rizik od hirurške intervencije iznosi najmanje 50%. Hirurška intervencija je kontraindikovana ako je šant reverzan. Ako je pak hirurška intervencija neophodna u slučaju npr. dekompenzacije srca uzrokovane velikim levodesnim santom preporučuje sa stavljanje prstena oko pulmonalne arterije na koji način će se smanjiti šant. Tek u deteta od 5—6 godina starosti potrebno je učiniti definitivnu korekciju. Na osnovu sve većih iskustava došlo se do zaključka da se neki defekti spontano zatvaraju (možda 30— 50%). Zato hiruršku intervenciju treba odgoditi do poznog detinjstva, sem u slučajevima kada je nesposobnost za život veoma izražena ili kada se konstatuje da pulmonalna hipertenzija raste.

Prognoza

Bolesnici sa tipičnim šumom mogu očekivati normalan život, sa izuzetkom što se uvek može razviti bakterijski endokarditis u bolesnika. Sa velikim šantovima još u ranom detinjstvu nastaje kongestivno srce i oni retko kad prežive 40 godina života. Reverzni šant se sreće u oko 25% slučajeva i dovodi do Eisenmengerovog sindroma.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Tetralogija Fallot


Tetralogia Fallot je pulmonalna stenoza udružena sa visoko postavljenim ventrikularnim septuni defektom. Na ovaj način desni ventrikl se prazni u aortu umesto u plućnu arteriju i zbog toga je aortalna krv izrazito nesaturirana kiseonikom. Rano dolazi do cijanoze, polioitemije i batičastih prstiju. Zamor izaziva cijanozu.



Klinička slika

A. Simptomi i znaci: u teškim slučajevima zaostaje rast. Čest je dispnea; čučanjemse olakšava zamor i dispnea; povremeno dolazi i do sinkopa. Izraziti znaci su cijanoza ibatičasti prsti, umereno izbočenje desnogventrikla i odsustvo apikalnih impulsa, kao ikratak, grub sfstolni šum if trirduž leve ivice sternuma. Srce nije uvećano. U srednje velikih otvora čuje se glasan drugi ton, dok jepocepan sa plućnom komponentom smanjenih amplituda.


B. Radiografski nalazi: plućna polja sučista. Vrh srca je tup sa konkavnošću u segmentu a. pulmonalis (srce oblika drvene cipele). Desno postavljen luk aorte postoji u25% slučajeva.

C. EKG: umarena hipertrofija desnogventrikla je skoro uvek prisutna. Povremenose nalaze i izraženi P talasi.

D. Posebna ispitivanja: dijagnoza se postavlja na osnovu kateterijzacije srca i angiokardiografije iz desnog ventrikla. Na ovaj način se utvrđuje i anatomski izgled. Aortografija se preporučuje kao rutinska metoda ubolesnika koji se pripremaju za hiruršku intervenciju. Time se pokazuju aortalne granei neki neočekivani udruženi defekti.

Lečenje

Tetralogia Fallot se leci hirurškim putem uz upotrebu mašine za ekstrakorporalni krvotok. Operativna smrtnost je umereno niska. Bolesnicima sa nerazvijenim plućnim arterijama preporučuje se predhodno Blalockov tip operacije. Propranolol (Inderal) se upotrebljava u sinkopalnim atacima koje, u stvari, nastaju usled kontrakcije infundibuluma.

Prognoza

U odraslih osoba tetralogia je najčešća cijanotična kongenitalna mana srca, mada deca ne dozive odraslo doba tako često. Najčešći uzrok smrti je izražena hipoksemija. Takođe je česta i vaskularna tromboza uzrokovana policitemijom. Jačina sindroma je u zavisnosti od stepena stenoze a. pulmonalis; ukoliko je stenoza veća veći je i desnolevi šant a manji pulmonalni protok krvi.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Eisenmengerov sindrom


Pulmonalna hipertenzija i kongestivno oboljenje srca

Ovo oboljenje je ranije opisivano kao ventrikularni septum defekt sa hipertrofijom desnog ventrikla, jašućom aortom i cijanozom. Što se tiče učestalosti najčešće se sreće u reverznim šantovima. Tu dolazi u obzir ventrikularni septum defekt, ductus arteriosus perzistens, atrijalni septum defekt. Uzroci pulmonalne hipertenzije nisu poznati; u mnogo slučajeva nalazi se još od rođenja. Povećana pulmonalna vaskularna rezistencija dovodi do hipertrofije desnog ventrikla, i reverznog santa. Ali krv još uvek prolazi s leva na desno, ali isto tako i s desna na levo.

Klinička slika

A. Simptomi i znaci: često se pri zamorusreće umerena do izražena dispnea. Ventrikularni i atrij alni septum defekt dovode dopojave cijanoze sa batičastim prstima i policitemijom. Reverzni ductus arteriosus perzistens uzrokuje cijanozu donjih delova nogui prstiju. Moguće je palpirati akciju desnogventrikla i a. pulmonalis; duž leve ivice sternuma čuje se sistolni šum; tu se može čutii rani pulmonalni sistolni udar.


B. Radiografski nalazi: na fluoroskopijimoguće je konstatovati veliku, aktivno pulzirajuću pulmonalnu arteriju i manje izraženplućni crtež.

C. EKG: obično se nalazi hipertrofija desnog ventrikla sa izraženim P talasima.

D. Posebna ispitivanja: kateterizacijom srca, angiokardiografijom i pomoću dyedilution krivulje moguće je ustanoviti veličinu santa.

Lečenje

Hirurška intervencija nije od koristi kod postojanja Eisenmengerovog sindroma.

Prognoza

Najveći broj bolesnika umire pre 30tih godina života i to zbog dekompenzacije srca, vaskularne tromboze ili endokarditisa.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Trikuspidna atrezija


Atrezija trikuspidalnih zalistaka može da se javi kao izolovana mana, zatim udružena sa stenozom plućne arterije i atrijalnim septum defektom ili pak udružena sa ventrikularnim septum defektom ili ductus arteriosus perzistensom. Krv iz desnog atrija prolazi u levi atrij i dolazi u pluća prolazeći kroz ventrikularni septum defekt u desni ventrikl ili pak u slučaju ako se radi o rudimentarnom desnom ventriklu i pulmonalnoj arteriji u tom slučaju prolazi kroz ductus arteriosus perzistens iz aorte u plućnu cirkulaciju.



Ispitivanjem se da ustanoviti veoma jak apikalni impuls i sistolni šum kao i tril duž leve ivice sternuma, zatim cijanoza, batičasti prsti i policitemija. EKG pokazuje devijaciju električne osi u levo ili hipertrofiju levog ventrikla. Za konačnu dijagnozu neophodno je napraviti kateterizaciju srca i angiokardiografiju. Ako se radi o niskom pulmonalnom protoku krvi metoda izbora je anastomoza između a. subclaviae i pulmonalne arterije (Blalock). Do sada se nije pokazala korisnom anastomoza između desnog artija i pulmonalne arterije.


Prognoza nije dobra što se tiče života. Samo pojedini bolesnici dozive odraslu dob.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

Reumatska groznica


Kriterij za dijagnozu /Modifikacija po Jonesu/

A.Važni znak oboljenja
1. Carditis
2. Sydenhamova chorea
3. Subcutani (fascialni) noduli
4. Erythema marginatum
5. Polyarthritis



B.Manji znaci oboljenja
1. Temperatura
2. Polyarthralgia
3. Produžen P—R interval
4. Povećana sedimentacija ili C — reaktivni proteini.
5. Dokaz o predhodnoj betahemolitičnojstreptokoknoj infekciji.
6. Dokazi o ranije preležanoj reumatskojgroznici ili reumatskom oboljenju zalistaka.

Dijagnozu reumatske groznice moguće je postaviti ako postoje najmanje 2 ili više važnih znakova oboljenja. Mada razni znaci reumatske groznice mogu da budu i reumatoidni artritis, neurocirkulatorna astenia, bakterijski endokarditis, kolagena oboljenja i hronična infektivna oboljenja.

Opšte osobine

Reumatska groznica je jedno subakutno ili hronično sistemno oboljenje koje iz nepoznatih razloga može sebe da ograniči ili da postepeno dovede do deformacije srčanih zalistaka. Rede, može imati akutnu i burnu formu.
Reumatska groznica je najčešći uzrok oboljenja srca u ljudi ispod 50 godina starosti. Po opštim tegobama može se svrstati kao treće oboljenje posle arterijske hipertenzije i aterosklerotičnog koronarnog oboljenja. Nešto više se sreće u muškaraca nego u žena, ali se chorea nalazi češće u žena. Najviše se javlja u dobu između 5 i 15te godine; reumatska groznica se retko viđa kod dece koja su mlađa od 4 godine i posle 50tih godina.


Reumatska groznica počinje infekcijom A. hemolitičkog streptokoka i obično se javlja 1—4 nedelje posle tonsillitisa, nasopharyngitisa, ili otitisa.

U akutnoj fazi reumatske groznice može biti zahvaćen endokardium, miokardium, perikardium, šino vi jalne opne, pluće i pleura. Karakteristične promene su ispoljene u vidu perivaskularnih granulomatoznih reakcija i vasculitisa. Mitralni zalisci su zahvaćeni u 75—80% slučajeva, aortalni zalisci u 30%, trikuspidalni i pulmonalni zalisci u manje od 5% slučajeva. Na površini edematozne valvule dolazi do pojave malih crvenih granula. Može doći do potpunog izlečenja ili do progresivnih promena na koži koje nastaju usled subakutne ili hronične imflamacije koja može da se razvija mesecima i godinama.

Klinička slika

A. Važniji znaci oboljenja
1. Carditis — nalazom carditisa može se postaviti dijagnoza reumatske groznice u slučajevima ako (1) u anamnezi imamo podatke o reumatskoj groznici, ili (2) oboljenja zalistaka na reumatskoj osnovi, ili (3) ako znamo da je u proteklih 4 nedelja postojalastreptokokna infekcija gornjih respiratornihputeva. Carditis najčešće nastaje u detinjstvu u mladićsko doba; u odraslih najlakše ga jeodkriti serijskim EKG analizama. Prisustvocarditisa može se ustanoviti ma kojim od dole nabrojanih oboljenja:

a. Pericarditis — bilo fibrozni (sa tipompleuralnog bola u prekordiju, epigastrijumuili levog ramena); bol u zglobovima pri kretanju; karakteristične su promene u STTsegmentu na EKGu i nalaz tečnosti ma kogstepena. Ne sreće se često u odraslom dobua dijagnoza se može postaviti serijskim radiografijama na kojima se vidi progresivnopovećanje “srčane senke”.
b. Povećano srce, koje se može ustanoviti fizikalnim nalazom i radiografijama, ideu prilog dilataciji i inflamiranom miokardu.Serijskim rentgenskim snimcima moguće jeotkriti promene u veličini srca.
c. Kongestivno popuštanje srca i desnogi levog. Dekompenzacija desnog srca je izraženija u dece a bolna i uvećana jetra je važan znak.
d. Mitralni ili aortalni dijastolni šum govori u prilog dilatacije valvularnog prstena ilimiokarda sa ili bez udruženog valvulitisa.

U odsustvu bilo kojeg od gore nabrojanih znakova dijagnoza cartitisa zavisi od sledećih manje specifičnih promena u odnosu na celokupnu kliničku sliku.

(1) EKG: najznačajnije promene suprodužen P—R interval više od 0,04 sec; manje su specifične promene u konturi P talasaili inverziji T talasa.
(2) Promene u kvalitetu srčanih tonova.
(3) Pansistolni šum na vrhu srca kojiperzistira ili postaje glasniji u toku oboljenjaa prenosi se i u aksilu. Može se čuti i CareyCoombsov srednje dijastolni šum.
(4) Galopni ritam: teško je izdiferencirati u dece i u mladićskom dobu od trećegtona.
(5) Sinusna tahikardija bez obzira na jačinu i stepen temperature. Održava se i utoku sna, a znatno se povećava i sa najmanjom aktivnošću.
(6) Aritmija, pomeranje vodiča, ektopični udari.

2. Sledeća 2 znaka se najčešće javljajuudruženi sa carditisom, pa su od manje vrednosti za postavljanje dijagnoze u početkuoboljenja. Međutim, povremeno se javljajupre carditisa a mogu biti snažan dokaz za postojanje reumatske groznice.
a. Eervthema marginatum (annulare) —Često udružen sa kožnim nodulima. Promenepočinju sa brzim uvećanjem makula i ivicomprstena ili jasnim centrom. One mogu bitilako uvećane ili konfluentne. Osip na kožimože biti prolazan ili perzistira duže vremena.
b. Subkutani noduli — nisu česti, izuzevu dečjem dobu. Možemo ih naći nekoliko iliviše, obično su mali, (2 cm ili manje u prečniku), čvrsti, neosetljivi, a pripojeni su fasciji ili tetivama na zglobnim prominencijamakao npr. na laktu, na dorzalnoj strani šake,na maleolusu, vertebralnim pršljenovima i naokcipitalnoj kosti. Ostaju danima i nedeljama, obično se obnavljaju, a teško ih je klinički razlikovati od nodula reumatoidnogartritisa.
3. Svdenhamova chorea — može se javitiiznenada kao potpuno izolovana bez “manjegznaka” ili se može razviti u sklopu reumatskegroznice. Može se desiti da u 50% slučajevapostoje drugi znaci reumatske groznice. Devojke češće oboljevaju, rede nastaje u odraslom dobu. Chorea jepraćena stalnim nesvrsishodnim trzaj nim pokretima udova, telai fascijalne muskulature. Do izraza blaže forme smešnog lica dolazi u momentu kada bolesnik pokušava da spreči nekontrolisane pokrete. Često postoje grimase lica i neodređeni pokreti. Ovi pokreti se pogoršavaju emocionalnim uzbuđenjem, a potpuno nestaju za vreme sna. Ove epizode mogu da traju nekoliko nedelja, a nekada i mesecima.

4. Artritis — artritis koji se sreće u reumatskoj groznici je karakterističan po migrirajućem poliartritičnom bolu koji se javlja postepeno ili iznenada i napada velike zglobove. Jedni zglobovi postaju vrući, crveni, natečeni i osetljivi, dok se inflamacija u ranije zahvaćenim zglobovima smiruje. Temperatura tela progresivno raste sa inflamiranim promenama na zglobovima. U odraslih osoba može biti oboleo jedan velik zglob ili manji zglobovi. Akutni artritis traje 1—5 nedelja i prestaje a da ne ostavlja deformacije. Primedba: Zahvaćeni zglobovi se ubrajaju u važniji znak oboljenja samo u slučajevima kad postoji tečnost i znaci inflamacije. Ovo je suprotno od artralgije gde postoji bol i kočenje bez ovih objektivnih znakova. Na terapeutske doze salicilata artritis povoljno reaguje (ali ne dijagnostički) što je jedna od karakteristika reumatske groznice.

U odnosu na artritis, kada bi se oslonili na “jedan glavni” i “2 manja znaka” mogli bi doći u zabludu prilikom postavljanja dijagnoze. Artritis i artralgija su česti u detinjstvu i mlađem dobu, a praćeni su temperaturom i povećanom sedimentacijom. Takođe se često sreće streptokokna infekcija kao i oboljenje grla. Koincidentno udruženi ovi faktori vode ka potvrdi dijagnoze reumatske groznice. Konačna dijagnoza zahteva da se ustanovi carditis ili dodatne reumatske manifestacije npr. ervthema marginatum ili chorea.

B. Manje važni znaci: sledeće česte nespecifične dijagnostičke manifestacije služe u dijagnostičke svrhe, ali samo kada su udružene sa drugim više specifičnim faktorima:

1. Temperatura uvek prati artritis d carditis. U subakutnoj i hroničnoj fazi ona je niža i može biti kontinuirana ili intermitentna.Temperatura je važna samo kao dokaz o postojanju inflamatornog procesa. Izvesna decapa čak i odrasli mogu imati normalno temperaturu od 37,5—37,8° C (99,5—100° F). Ovone treba tumačiti kao temperaturu.
2. Nelagodnost, astenia, gubitak u težinii anoreksija mogu biti jedini ispoljeni znacitinjajućeg reumatskog procesa, ali su isto tako karakteristični i za druge hronične bolesti.
3. Čest je abdominalni bol. Često se menj a položaj i jačina, a ponekad bol u trbuhumože da dovede i do nepotrebne laparotomije. Abdominalni bol može da nastane zboguvećane jetre, sterilnog reumtaskog peritonitisa, ili reumatskog artritisa, ili pak može da se prenese sa pleure ili perikarda.
4. Epistaxis u navratima, veru ju neki kliničari, može biti znak “subkliničke” reumatske groznice.
5. Izraženi bolovi u zglobovima, periartikularnom tkivu i inserti jama mišića mogutakođe biti simptomi reumatske groznice(“arhthralgia”).
6. Laboratorijske analize: korisne su iz3 razloga:

1. Kao nespecifični podatak o inflamatornom oboljenju — sedimentacija i Creaktivni proteini su skoro uvek povećani za vreme aktivne reumatske groznice izuzev u slučaju kada je chorea jedini klinički znak. Moguće su i varijacije u broju leukocita, a postoji i normohromna anemija. Laka proteinuria i mikrohematuria povremeno se nalaze,ali ovi nalazi ne nagoveštavaju i glomerulonefritis.
2. Prisutna je i betahemolitična streptokokna infekcija. Visoki titar ili povećani antistreptolisin O titar govori u prilog sveže infekcije, ali se time ne potvrđuje reumatskagroznica. Kulturom brisa iz guše može se izdvojiti betahemolitički streptokok u 50%slučajeva kada je u pitanju reumatska groznica.
3. Čvrst dokaz protiv dijagnoze je nizakantistreptolizin O titar (50 Toddovih jedinica) koji se ne povećava na ponovljeno testiranje. U slučaju aktivne reumatske grozniceretko postoji normalna sedimentacija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze sledeća oboljenja: reumatoidni artritis, osteomielitis, traumatska povreda zglobova, neurocirkulatorna astenia, srčana neuroza, bakterijski endokarditis, plućna tuberkuloza, hronična meningokemia, akutni poliomielitis, diseminirani lupus eritematosus, serumsko oboljenje, osetljivost na lekove, leukemia, anemia srpastih ćelija, neaktivno reumatsko oboljenje srca, kongenitalna srčana mana i “hirurški abdomen”.

Komplikacije

Kongestivno popuštanje srčane akcije javlja se u teškim slučajevima. U druge komplikacije mogu se ubrojiti: srčana aritmija, perikarditis sa izlivom tečnosti, reumatski pneumonitis, pulmonalna embolija ili infarkt, srčana nemoć a rano ili kasno razvijanje stalnih deformacija na srčanim zaliscima.

Prevencija ponovljene reumatske groznice

Principi prevencije su: izbeći, ako je to moguće, betahemolitičnu streptokoknu infekciju i lečiti streptokoknu infekciju brzo i intenzivno odgovarajućim antibioticima.

A. Opšte mere: izbeći kontakt sa licimakoja imaju nazeb ili drugu respiratornu infekciju. Bolesnici koji imaju reumatsku groznicu bolje se osećaju u ravnomernim klimatskim uslovima, gde je streptokokna infekcijamanje česta.
B. Zaštita od infekcije: preporučuju sedve metode zaštite:

1. Penicillin, 200—250 hiljada jedinicaper oralno svakoga dana pre doručka, ili benzathine penicillin G (Bicillin), 1 milion jedinica i.m. jedanput mesečno. Ovo se naročitopreporučuje deci koja su imala jedan ili višeakutnih napada, a pomenuta terapija trebada se produži kroz čitavu školsku godinu, štose odraslih tiče njima se u toku 5 godinapreporučuje preventivna terapija i to poslejednog ataka reumatskog oboljenja srca. Najvažnije je dati preventivno penicillin izmeđuseptembra i juna.
2. Sulfonamidi — Ako je bolesnik osetljiv na penicillin, daje se sulfadiazin ili sulfisoxazol (Gantrisin), 0,5—1 gm dnevno tokomćele godine. Pažnja: Bolesnici koji primajusulfonamide moraju povremeno kontrolisatikrvnu sliku i urin. Ako postoji ma kakva tendencija ka leukopeniji, dalje uzimanje lekase mora prekinuti.

C. Lečenje streptokoknog oboljenja grla:

iskustvo je pokazalo da brza terapija (u okviru 24 časa) streptokokne infekcije sprečava najveći broj ataka reumatske groznice (vidi poglavlje 22).

Lečenje

A. Lečenje medikamentima

1. Salicilati — salicilati znatno smanjuju temperaturu i umanjuju bol u zglobovima, a mogu da smanje i otok u zglobovima. Nema podataka da imaju ma kakav uticaj na osnovni uzrok bolesti. Primedba: salicilati se mogu uzimati onoliko dugo koliko je potrebno da se otkloni bol, otok ili temperatura. Ako se posle povlačenja ponovo pojave simptomi, lečenje treba odmah obnoviti.

a. Natrium salicilat je najšire upotrebljavan iz ove grupe lekova. Maksimama dozaje 1—2 gm svaka 2—4 časa per oralno dosmirenja simptoma i temperature; 4—6 gmdnevno zadovoljava potrebe odraslih. U nekim slučajevima maksimalne ”oze ne morajudati puni efekat. Nema podataka da i.v. ordiniranje ima prednosti nad per oralnim uzimanjem leka. Toksične reakcije prilikom uzimanja salicilata su tinnitus, nausea i povraćanje. Antacid se obično daje sa salicilatimada smanji iritaciju želuca. Upozorenje: nikada ne upotrebljavati natrium salicilat ili natrium bikarbonat u bolesnika sa akutnom reumatskom groznicom, koji uz to imaju i dekompenzaciju srca.
b. Aspirin može da zameni natrium salicilat u istim dozama, uz izvesnu opreznost.

2. Penicilin treba uvrstiti u lečenje kaoi u prevenciju reumatske groznice. Na ovajnačin moguće je smanjiti kasnije posledice.Vidi poglavlje 22 i tabelu u vezi intenzivneterapije penicillinom.

3. Kortikosteroidi — brižljiva ispitivanjasu pokazala da kortikosteroidi nisu u stanjuda spreče ili umanje stepen oštećenja srca,čak kada se rano daju i u velikim dozama.Kortikosteroidi su od koristi kao antiinflamatorna sredstva da zaustave akutnu eksudativnu fazu reumatske groznice i verovatnosu od većeg efekta nego salicilati. I kratkaupotreba kortikosteroida obično dovodi dobrzog poboljšanja u akutnom stadij umu reumatske groznice i indikovana je u teškim slučajevima. Kao rezultat takvog lečenja brzonestaje temperatura, malaksalost, tahikardija i poliartritis. I već u toku nedelje danalečenja promene na EKGu (produžen P—Rinterval) i ubrzana sedimentacija vraćaju sena normalu.

Čim se dijagnostiku je teška reumatska groznica savetuje se sledeći redosled u lečenju: prednison 5—10 mg per oralno svakih 6 časova u toku 3 nedelje, a potom postepeno prestati sa uzimanjem leka u trajanju od 3 nedelje tako što se prvo smanje noćne doze, zatim večernje i konačno dnevne doze. U teškim slučajevima, ako je neophodno doza se smanjuje do granice kad se simptomi mogu kontrolisati (vidi diskusiju o opasnosti i opreznosti upotrebe kortikosteroida u poglavlju 19).

B. Opšte mere: sve dok ne iščeznu aktivni znaci reumatske groznice bolesnik mora ležati u postelji. Ocena ovog se sastoji u sledećem: normalna temperatura dok je pacijent u postelji a bez lekova; normalne vrednosti sedimentacije; normalan puls u miru (ispod 100 u odraslih); normalne vrednosti EKGa; tek tada dozvoljeno je bolesniku da polako ustaje, ali je potrebno da prođe nekoliko meseci pr nego što se vrati punoj aktivnosti. Dobra ishrana.

C. Lečenje komplikacija:

1. Kongestivno propuštanje srca — tretirati kao kongestivno popuštanje srca sa sledećim varijacijama:

a. Dijeta sa malo soli i diuretici su od naročite važnosti.
b. Digitalis obično nije od koristi u akutnoj reumatskoj groznici i može da iritira miokard i dovede do aritmije i daljeg oštećenjasrca. Digitalis treba dati, ali krajnje brižljivo.
c. Mnogi slučajevi kongestivnog srca sunastali zbog akutnog miokarditisa. Ovaj pakčesto reaguje dramatično na kortikotropirj(ACTH) ili kortikosterioide. Ako se upotrebljavaju hormonalni preparati koji vezuju natrium, neophodno je sprovesti rigoroznu restrikciju soli (< 200 mg dnevno), ili pak upotrebiti preparate triazida.

2. Perikarditis — lečiiti kao i svaki drugi nepurulentni perikarditis. S obzirom da je reumatski izliv sterilan, antibiotici nisu od koristi. Za otklanjanje bola ordiniraju se opijati, a ako se razvije tamponada srca indikovana je paracenteza. Ovo je, ipak, rede potrebno uraditi. Da bi se sprečila infekcija perikarda, posle načinjene paracenteze, pre i posle završene intervencije potrebno je ordinirati penicillin. Kako kortikotropin (ACTH) i kortikosteroidi imaju dobrog efekta u resorpciji tečnosti kao i salicilati to sa ovom terapijom treba nastaviti ili otpočeti.

Prognoza

Inkubacija u reumatske groznice u dece traje mesecima a u odraslih nedeljama. U razmaku od 5 godina oko 20% dece može da dobije ponovnu infekciju. Međutim, infekcija se ne ponavlja često ako se bolesnik 5 godina dobro osećao, a retka je posle 21 godine. Rana smrtnost iznosi 1—2%. Ako reumatska aktivnost perzistira a uz to postoji i jako uvećano srce, zatim dekompenzacija srca, i perkiraditis onda je prognoza loša; smatra se da 30% dece sa ovakvim promenama umire u roku od 10 godina od početka prvog napada. Inače se smatra da je prognoza što se života tiče dobra. Osamdeset procenata svih bolesnika doživi zrelu dob i polovina od njih ima mala ili nikakva ograničenja u životnoj aktivnosti. Posle prvog ataka, približno 1/3 mladih bolesnika oboli na srčanim zaliscima, a najčešće je u pitanju kombinacija mitralne stenoze i insuficijencije. Posle 10 godina u 2/3 bolesnika može se otkriti oboljenje srčanih zalistaka. U odraslih oštećenje srca se javlja u manje od 20% i opšte uzev je lakše prirode. Mitralna insuficijencija je najčešća, dok se aortalna insuficijencija češće sreće u odraslih nego u dece. Uticaj steroida na prognozu, za sada, još nije poznat. Dvadeset procenata bolesnika koji imaju choreu oboljevaju od deformacije srčanih zalistaka čak i posle jednog dužeg perioda u kome su se sasvim dobro osečali.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz