srijeda, 24. listopada 2012.

Dijagnostički kriteriji za metabolički sindrom


Metabolički sindrom je heterogena udruženost visceralne gojaznosti, inzulinske rezistencije i hiperinsulinemije, intolerancije glukoze, dislipidemije, hipertenzije, hiperurikemije i defektne hemostaze, a karakterizira ga kardiovaskularna ugroženost (Hanefeld, 1997). Definicija i dijagnostički kriteriji za MS ostaju pitanje mnogobrojnih rasprava (Kahn i sar., 2005), ali ključni konceptualni napredak posljednjih godina je promjena fokusa sa  inzulinske rezistencije (Reaven, 1988), na abdominalnu gojaznost kao temeljnu komponentu metaboličkih abnormalnosti (Despres i Lemieux, 2006).



Danas u svijetu postoje tri najznačajnije definicije MS i shodno njima odgovarajući kriteriji za dijagnozu. To su:
  1. Definicija Svjetske zdravstvene organizacije (engl. World Health Organization, WHO) (Anonymous, 1999),
  2. Definicija Američke radne skupina koja se bavila obrazovanjem populacije o holesterolu - Panel za liječenje odraslih III (engl. National Cholesterol Education Program - Third Adult Treatment Panel, NCEP-ATP III) (Anonymous, 2001),
  3. Definicija Međunarodnog udruženja za dijabetes (engl. International Diabetes Federation, IDF) (Anonymous 2005, Alberti i sar., 2005).
Sve navedene definicije u sastav MS uključuju gojaznost, poremećaje tolerancije glukoze i metabolizma inzulina, dislipidemiju i povišeni arterijski krvni pritisak.
WHO je predložila definiciju MS 1998. godine. To je bila prva međunarodna definicija, koja je postavila temelje za dalja istraživanja. Međutim, radna skupina koja je usaglasila definiciju istaknula je da je ona samo okvirna i pozvala je znanstvenike i liječnike na dalju raspravu i poboljšanje predložene definicije. Prema toj definiciji osnovni uslov za postavljanje dijagnoze MS je bila inzulinska rezistencija (IR) koja se mogla odrediti na nekoliko načina: kao prisutnost T2DM, kao poremećena tolerancija glukoze ili IR mjerena kao koncentracija inzulina na tašte iznad gornje kvartile za dio populacije koja nema T2DM. Osim ovoga, osoba je morala imati zadovoljena još najmanje dva uslova, koji su uključivali arterijsku hipertenziju, povišenu koncentraciju triglicerida, smanjenu koncentraciju HDL holesterola, gojaznost određenu indeksom tjelesne mase (engl. body mass index, BMI) ili omjerom opsega struka i bokova (engl. waist to hip ratio), te mikroalbuminuriju (Anonymous, 1999). Nedostatak definicije WHO je složeno određivanje koncentracije inzulina u krvi pomoću euglikemijske spone (engl. euglycaemic clamp), kao i nemogućnost odredivanja granične vrijednosti koncentracije inzulina na tašte, ako nije poznat raspon vrijednosti za tu populaciju. (Alberti i sar, 2006). Zbog ovog ključnog, ali vrlo složenog elementa, definicija se nije mogla koristiti u svakodnevnim kliničkim uslovima, niti u populacijskim istraživanjima MS (Zimmet i sar., 2005). Također, za odredivanje gojaznosti predložen je omjer obima struka i bokova, koji je lošiji pokazatelj ukupne količine masnog tkiva u abdomenu, u odnosu na obim struka (Alberti i sar., 2006).
Ubrzo nakon što je WHO objavila svoju definiciju za identifikaciju osoba s MS, Europska grupa za istraživanje inzulinske rezistencije (engl. European Group for the Study of Insulin Resistance) predložila je izmjenu te definicije (Balkau i Charles, 1999). Prema njihovoj definiciji trebalo je isključiti osobe s već dijagnosticiranim T2DM, hiperinzulinemija je postala obavezan uslov, a gojaznost je bila definirana pomoću povećanog obima struka (Alberti i sar., 2005). Budući da su razlike ove definicije u odnosu prema definiciji WHO bile male, ona nikad nije bila opsežno korištena u istraživanjima (Sarafidisa i Nilssonb, 2006).
Novu definiciju predložila je 2001. godine NCEP-ATP III (Anonymous, 2001). Ova radna skupina posebno naglašava rizik za obolijevanje od KVB i zbog toga teži što boljoj i uspješnijoj identifikaciji osoba pod povećanim rizikom u kliničkim uslovima rada (Alberti i sar., 2005). Definicija je prilagođena upotrebi u svakodnevnom kliničkom radu i našla je široku primjenu u istraživanjima metaboličkog sindroma.
Prema NCEP-ATP III definiciji, osoba ima MS ukoliko su kod nje prisutna bilo koja tri ili više od slijedećih kriterija:
  • opseg struka >102 cm za muškarce i >88 cm za žene,
  • hipertrigliceridemija (≥1,695 mmol/l),
  • snižena koncentracija HDL kolesterola (<1,036 mmol/l kod muškaraca i <1,295 mmol/l kod žena),
  • arterijski tlak ≥130/85 mmHg,
  • koncentracija glukoze na tašte ≥ 6,1 mmol/l (Anonymous, 2001).


Američko društvo za kliničku endokrinologiju (engl. American Association of Clinical Endocrinologists) je 2003. godine predložilo još jednu definiciju MS (Einhorn i sar., 2003), a pri tome su koristili izraz inzulinska rezistencija. Prema ovoj definiciji u sindrom se ubrajaju četiri metabolička poremećaja: hipertrigliceridemija, snižena koncentracija HDL kolesterola, povišen arterijski krvni pritisak i povišena koncentracija glukoze na tašte ili nakon testa opterećenja glukozom. Međutim, ova radna skupina nije odredila koliko je od navedenih poremećaja potrebno za dijagnozu sindroma, niti koje su granične vrijednosti za svaki pojedini uslov, zbog čega se definicija ne može koristiti u epidemiološkim istraživanjima, a ima i ograničenu vrijednost upotrebe u kliničkim uslovima (Sarafidisa i Nilssonb, 2006).
Definicija Međunarodnog udruženja za dijabetes (IDF) objavljena je 2005. godine, kao pokušaj definitivnog usaglašavanja uslova za dijagnozu MS. Definicija je donesena na radnom sastanku skupine stručnjaka koji su se bavili istraživanjem T2DM, stručnjaka s područja javnog zdravstva, epidemiologije, lipidologije, genetike, kardiologije, te stručnjaka koji su se bavili metabolizmom i prehranom, a bili su prisutni i članovi WHO, kao i članovi radne skupine koja je osmislila NCEP - ATP III definiciju  Cilj radne skupine IDF bio je predložiti definiciju koja ce se moći koristiti u kliničkim uslovima rada, kao i za potrebe istraživanja širom svijeta, s konačnim ciljem razumijevanja sindroma i identifikacije osoba s MS, kako bi se kod njih smanjio dugoročni rizik za obolijevanje od KVB (Alberti i sar., 2006). IDF definicija u dijagnozu MS uključuje čak razvijene slučajeve T2DM i KVB, iako je dijagnoza MS istovremeno njihov rizični faktor, te predviđa njihov razvoj (Gale, 2008).
IDF definicija je vrlo jednostavna, može se primjeniti na različitim populacijama na globalnoj razini, a uslovi za postavljanje dijagnoze MS su lako mjerljivi u kliničkom radu Temeljno mjesto u definiciji zauzima središnji tip gojaznosti. Ovaj uslov je dodatno razrađen na način da je za različite etničke skupine predložena različita granična vrijednost obima struka. Tako je, na primjer, za osobe porijeklom iz Japana predložena veća granična vrijednost za žene u odnosu na muškarce (≥85 cm za muškarce i ≥90 cm za žene), što je suprotno graničnim vrijednostima obima struka kod bijelaca (Anonymous, 2005).
Prema IDF definiciji dijagnoza MS postavit će se ukoliko osoba ima povećani obim struka (za muškarce ≥94 cm, za žene ≥80 cm), te dva ili više od slijedećih kriterija:
·        povišena koncentracija glukoze na tašte (≥5,6 mmol/l) ili ranije dijagnosticiran T2DM,
·        snižena koncentracija HDL kolesterola (<1,03 mmol/L za muškarce i <1,29 mmol/l za žene) ili uzimanje lijekova za aterogenu dislipidemiju,
·        povišena koncentracija triglicerida (≥1,69 mmol/l) ili uzimanje lijekova za povišenu koncentraciju triglicerida,
·        arterijski krvni pritisak ≥130/85 mmHg ili korištenje lijekova za ranije dijagnosticirana arterijsku hipertenziju (Alberti i sar., 2005; Anonymous, 2005).

Metabolički poremećaji povezani sa MS, čije dodatno istraživanje predlaže IDF definicija su:
  • poremećen raspored masnog tkiva (npr. središnje nakupljanje masnog tkiva i sadržaj masti u jetri),
  • aterogena dislipidemija,
  • disglikemija,
  • inzulinska rezistencija - koncentracija inzulina i proinzulina na tašte, indeks inzulinske rezistencije (engl. Homeostasis model assessement-insulin resistence, HOMA-IR)
  • povišena koncentracija slobodnih masnih kiselina na tašte ili nakon oralnog testa opterećenja glukozom,
  • endotelna disfunkcija,
  • mikroalbuminurija,
  • proinflamatorno stanje koje obuhvata sniženu koncentraciju adiponektina u plazmi, povišenu koncentraciju C-reaktivnog proteina (CRP) i upalnih citokina (faktor nekroze tumora-alfa, interleukin-6),
  • protrombotičko stanje koje uključuje faktore fibrinolize, npr. inhibitor aktivatora plazminogena (PAI-1) i faktore koagulacije npr. fibrinogen i
  •  poremećaj hormona hipofizno-nadbubrežne hormonske osovine (Alberti i sar., 2005; Alberti i sar., 2006, Anonymous, 2005).


Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.