Simptomi i dijagnoza
Početak je često AKUTAN, sa povišenom tjelesnom
temperaturom, spoliartritisom, gubitkom apetita, malaksalošću, bolom u trbuhu
(u djece), preznojavanjem, blijedilom, dispneom pri kretanju. Simptomi se
javljaju već u toku prve sedmice bolesti.
Početak može da bude POSTEPEN I PODMUKAO, sa lako povišenom
temperaturom i artralgijama, koje traju nekoliko sedmica, sa gubitkom apetita,
malaksalošću, otežanim disanjem pri manjem ili većem naporu, blijedilom.
U djece sa chorea minor ne postoje simptomi na zglobovima,
tjlesna temperatura nije povišena. Znaci na srcu ukazuju na promjene koje
omogućuju razlikovanje ovih bolesnika od bolesnika sa »čistom« chorea minor.
Akutni reumatski endokarditis skoro je uvijek udružen s
pojavom ŠUMA NA SRCU. Mitralni valvulitis se rano javlja. Kao posljedica toga,
nastaje insuficijencija mitralnih zalistaka i pojava sistoInog šuma. Ovaj šum
obično ima karakter duvanja, ispunjava cijelu sistolnu pauzu, širi se ka
aksili, ali mu je punctum maximum na vrhu. U početku je obično mek, jedva
čujan, kasnije se pojačava. Sve to zavisi od stanja miokarda, stepena
regurgitacije i debljine grudnog koša bolesnika. U ovoj fazi bolesti neobično
je važno razlikovati ovaj šum od neorganskog šuma, koji se često javlja u djece,
pratiti njegovu promjenljivost, kao i karaktere sistolnog organskog šuma.
Neorganski šum se obično slučajno otkriva u djeteta pri
sistematskom pregledu. U takvoj situaciji veoma često se postavlja pogrešna
Simptomi i dijagnoza insuficijencije mitralnih zalistaka reumatskog porijekla.
Neorganski šum ima svoje karakteristike pomoću kojih se može lakše
dijagnostikovati. Oni su po lokalizaciji najčešće nalaze se parasternalno ili
na ušću a. pulmonalis.
Parasternalni šum se najčešće čuje u trećem i četvrtom međurebarnom
prostoru, lijevo uz sternum, nekad i u aksili, ali sa punctum maximumom između
sternuma i vrha srca. Po jačini, to su šumovi I-III stepena (po gradaciji do
šest stepeni jačine) ili P-šumovi (po gradaciji na P-šumove ili šumove I, II i
III stepena jačine). To su šumovi koji obično zauzimaju prvi dio sistolne
pauze, najčešće su muzikalni, hrapavi i pojačavaju se poslije zamaranja
Fonokardiografski
neorganski šum pokazuje pravilnu frekvenciju, vibratornog
'karaktera i ima karakteristike čistog tona bez primjese drugih tonova.
Vibratorni (neorganski) šum ne počinje odmah poslije I tona, kao što započinje
sistolni šum u insuficijenciji mitralnih zalistaka, ne zauzima cijelu sistolu,
već je najčešće mezosistolni. Obično traje 0,114 sekunde za razliku od
sistolnog (organskog) šuma u insuficijenciji mitralnih zalistaka, koji traje
0,24 sekunde.
U akutnom mitralnom valvulitisu može doći i do pojave
mezo-dijastolnog šuma (Carey-Coomsov šum). On nastaje odmah poslije III tona
zbog vibracija uslijed naglog zatezanja srčanog mišića, ili zbog naglog
povećanja napetosti mitralnih zalistaka i chorda tendinea. Čuje se na
ograničenom prostoru iznad vrha srca, u lijevom bočnom položaju. Javlja se samo
ako postoji sigurni mitralni valvulitis. U stvari, on potvrđuje značaj
sistolnog šuma na vrhu.
Za razliku od dijastol-nog dobovanja u stenozi mitralnog
ušća, Carey-Coombsov šum traje kraće i nema presistolno pojačanje. Sem toga,
dijastolno dobovanje se javlja nekoliko mjeseci ili godina poslije akutnog
reumatskog endokarditisa.
Sistolni šum na ušću a. pulmonalis neorganskog je karaktera
i javlja se češće nego organski šum, koji je lokalizovan parasternalno. To je,
u stvari, šum istiskivanja krvi iz desne komore u plućnu arteriju. On je kratak
i najčešće se čuje u drugom međurebarnom prostoru, lijevo od sternuma. Nekad
može da se čuje i na vrhu srca. Zauzima prvi dio sistole, različite je jačine.
Pojačava se pri pokretima i najbolje se čuje u ležećem položaju. Udisanjem
amil-nitrata pojačava se jačina neorganskog, a smanjuje jačina šuma organske
mitralne insuficijencije.
Aortni valvulitis se rijeđe javlja. Dijastolni šum tipa
regurgitacije na bazi je koristan znak u dijagnostici ovog obolenja, jer uvijek
označava endokarditis jačeg stepena. U prvoj fazi bolesti šum je mek i javlja
se u ranoj dijastoli, odmah poslije II tona. Najbolje se čuje u III
međurebarnom iprostoru, lijevo uz sternum, a nekada i u II međurebarnom
prostoru, desno uz sternum. Nekad se teško čuje, pa je najbolje auskultovati
stetoskopom sa membranom, i to u ekspirijumu. Ukoliko se regurgitacija
povećava, utoliko se šum bolje čuje.
Sistolni šum na aortnom ušću može da se čuje i u toku
akutnog reumatskog endokarditisa. Ubrzan srčani rad, ubrzan protok krvi kroz
ušće, akutne, eksudativne reumatske promjene na aortnim zaliscima omogućuju
nastanak ovog šuma. Ovaj šum ima kvalitete sistolnog šuma tipa istiskivanja,
ali nije posljedica stenoze ušća. Stenoza ušća nastaje tek poslije nekoliko
godina poslije prvog akutnog napada reumatskog endokarditisa i ona je
definitivna hronična promjena na ušću.
Radiološki znaci
U slučaju akutnog reumatskog endokarditisa, rtg pregled srca
ne mora da pokaže niti uvećanu srčanu sjenku niti znake zastoja u hilusima i plućima.
U nekim slučajevima, kada je akutni reumatski endokarditis
udružen s akutnim reumatskim miokarditisom i perikarditisom, srce može biti
uvećano. Katkad je to uvećanje neznatno. Tada je potrebno češće ponavljati
uzimanje rendgenograma srca (2-3 puta tokom prvog mjeseca bolesti). Znatno
smanjenje srčane sjenke na rendgenogramu, pod dejstvom ležanja i antireumatskog
liječenja, biće, retrospektivno, dokaz da je postojalo uvećanje srca. U drugim
slučajevima, uvećanje srčane sjenke na rendgenogramu je znatno veće priliko
prvog pregleda bolesnika zbog dilatacije ili prisustva tečnosti u perikardnoj
kesi. Ukoliko je miokarditis jače izražen, srce je prošireno i lijevo i desno
od sternuma.
Akutni reumatskii endokarditis može biti udružen sa
miokarditisom i dovesti do poremećaja u hemodinamici. Dolazi do zastojne srčane
insuficijencije i izraženih, prepunjenih hilusa i grubih linearnih senki, koje
se radijarno šire od hiiusa ka bazama. Konfluentne, nehomogene sjenke u donjim
i srednjim plućima spoljima ukazuju na edem pluća.
EKG znaci
EKG nije od velike koristi za dijagnozu akutnog reumatskog
endokarditisa. Produžen P-R interval može da se javi, ali ne tako često.
Funkcionalni znaci
Zbog izraženih promjena u zglobovima, dispnee, malaksalosti,
bolesnik je, u klasičnom slučaju, nepokretan i treba da ostane u postelji.
Ukoliko uz akutni reumatski endokarditis postoji i akutni reumatski
miokarditis, dolazi do poremećaja u hemodinamici i do zastojne srčane
insuficijencije.
Laboratorijski znaci
SE je ubrzana i dostiže vrijednosti od 100 mm u jednom satu
ilii čak i više.
Postoji leukocitoza i umjerena anemija.
Koncentracija fibrinogena u plazmi je povećana u većini
slučajeva kao i koncentracija alfa-2 globulina.
Bakteriološki i imunološki
nalazi
Grupa A beta-hemolitičkog streptokoka se veoma rijetko
izoluje kulturom brisa iz ždrijela.
ASTO titar je povećan u 70-90% slučajeva.
Imunoelektroforetski se dokazuje povećanje IgA globulina u
serumu ovih bolesnika u oko 70% slučajeva.
Prvih dana i nedelja povećan je i komplement u serumu nekih
bolesnika.
Minimalni dijagnostički program
Simptomi i dijagnoza akutnog reumatskog endokarditisa
postavlja se na osnovu podataka o nedavno preležanom akutnom
tonzilofaringitisu, akutnom migrirajućem spoliartitisu koji pretežno zahvata
velike zglobove, sistolnog ili dijastolnog šuma uz tahikardiju, ubrzanu SE,
leukocitozu, povećan ASTO titar u serumu, povećanje alfa-2 globulina u
elektroforegramu.
U djece, klasična klinička slika akutnog reumatskog
endokarditisa ne viđa se tako često. Djete je obično blijedo, bez apetita,
neveselo, sa povremenim temperaturama, blagim bolovima u zglobovima i mišićima,
sa izraženom malaksalošću, ubrzanim srčanim radom, tihim srčanim tonovima,
pojavom šumova na srcu, ubrzanom SE, anemijom, leukocitozom, povećanim ASTO
titrom i koncentracijom fibrinogena u plazmi, kao i povećanim alfa-2
globulinima na elektroforegramu.
Prognoza
Ukoliko su promjene na endokardu izraženije u toku prvog
napada akutnog reumatskog endokarditisa, utoliko će ostati veće posljedice na
zaliscima i ušćima. Bolesnici sa sistolnim šumom na vrhu, po jačini 1°, poslije
5 godina u 18% slučajeva pokazuju znake valvularne mane, dok bolesnici sa
sitolnim šumom II0 i III0 poslije 5 godina pokazuju znake valvularne mane u
32%. Djeca koja su u vrijeme prvog napada imala i sistolni i dijastolni šum,
poslije 5 godina pokazuju u 52% znake valvularne mane, dok djeca sa
pankarditisom i zastojnom srčanom insuficijencijom poslije 5 godiina imaju u
70% znake valvularne mane.
Akutni reumatski endokarditis dovodi do stvaranja
valvularnih mana: insuficijencije zalistaka i stenoze ušća. Zavisno od
genetičkih faktora bolesnika, socijalno-ekonomskih uslova života, klimatskih
faktora i sprovedene profilakse, bolesnik sa preležanim akutnim reumatskim
endokarditisom i stvorenom valvularnom manom može biti pošteđen recidiva, daljeg
progresivnog oštećenja srca (stvaranja novih valvularnih mana, ožiljnih
promjena u miokardu), uvećanja srca i pojave
zastojne srčane insuficijencije.
U nekim slučajevima recidivi dovode brzo do proširenja
akutnog reumatskog procesa na druge zaliske i miokard, omogućujući razvoj
zastojne srčane insuficijencije i onesposobljavajući bolesnika za rad, pa čak i
običan svakodnevni život.
izvor: www.vasdoktor.com
Više o zdravlju na:
Nema komentara:
Objavi komentar
Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.