četvrtak, 8. ožujka 2012.

Akutna reumatska groznica

Javlja se u 30—50% svih slučajeva akutne reumatske groznice.

Simptomi i dijagnoza

Početak bolesti može biti podmukao i postepen, ili akutan. Prethodna streptokokna infekcija gornjih dijelova organa za disanje može biti  blaga i ostati nezapažena.

Opšti simptomi bolesti su: temperatura, gubitak apetita, gubitak na težini, slabost i zamor gotovo su stalno izraženi, naročito u djece.

Najčešće, početak akutne reumatske groznice se odlikuje iznenadnom pojavom temperature i bolova u zglobovima. Bol u zglobu je najizraženiji simptom. On je žestok čak i pri najmanjem pritisku na zahvaćeni zglob. Može da se javi u dva vida:

kao ARTRITIS, kada je praćen i pojavom otoka, ograničene pokretljivosti, povećanom lokalnom temperaturom i katkad crvenilom iznad zahvaćenog zgloba. U klasičnom slučaju bol se javlja u velikim zglobovima: koljena, skočni zglobovi, lakat i ručje. Po pravilu, zglobovi kuka rijetko su zahvaćeni, dok se skoro nikada ne dešavaju promjene koje dovode do pojave bola na zglobovima kičmenog stuba. Karakteristično je da se upalni proces šeta od jednog zgloba na drugi u toku od nekoliko dana. Rijetko se promjene ograničavaju samo na jednom zglobu, ali u takvim slučajevima postoji bar osjetljivost i drugiih zglobova na pritisak ili i drugi zglobovi postaju bolni kada se prekine  sa davanjem antireumatskih lijekova;

kao ARTRALGIJA, kada sem bolne osjetljivosti ne postoje drugi znaci upalnih promjena: otok, ograničena pokretljivost, lokalna temperatura i crvenilo iznad bolnog zgloba.

Od drugih simptoma, javljaju se: znojenje, bol u trbirhu, povraćanje, krvarenje iz nosa, glavobolja. Sve je to češće u djece nego u odraslih.

Fizički znaci

Uklasičnom slučaju postoji otok, ograničena pokretljivost, povećana temperatura iznad zahvaćenog zgloba, a katkad i crvenilo. Promjene na jednom zglobu traju jedan ili više dana, a zatim iščezavaju da bi se pojavile na drugim zglobovima. Sve to traje 2-4 sedmice, čak i ako se ne primijeni nikakvo liječenje. Po prekidu davanja antireumatskih lijekova, u toku 1-2 sedmice, mogu se ponovo javiti isti Simptomi i dijagnoza na zglobovima. Ovaj tip promjena javlja se najčešće u starije djece i mlađih odraslih osoba.

Mala djeca, pored artralgija, ne pokazuju tako često izražene znake otoka, ograničenu pokretljivost, povišenu lokalnu temperaturu iznad zahvaćenih zglobova. Tjelesna temperatura je malo povišena. Te slučajeve  treba često kontrolisati zbog eventualne pojave karditisa.

Fizički pregled ne oktriva znake karditisa.

Radiološki znaci

U slučaju tipičnog spoliartritisa, rtg pregled zglobova ne doprinosi postavljanju dijagnoze i ne treba ga vršiti. Ako akutna reumatska groznica započinje simptomima i znacima na jednom zglobu, rtg zgloba i okolnog tkiva može da bude od koristi, kako bi se isključilo traumatsko oštećenje zgloba, septički artritis, osteomijelitis ili druga obolenja zgloba.

EKG znaci

U ovom obliku akutne reumatske groznice ne postoje znaci patološki izmenjenog EKG.

Funkcionalni znaci

Zbog izraženih promjena u zglobovima, u klasičnom slučaju bolesnik je nepokretan.

Izražena bol i ograničena pokretljivost zglobova primoravaju bolesnika da leži u postelji.

Laboratorijski znaci

SE je ubrzana. Ova pojava ima nespecifičan karakter. Povećana koncentracija fibrinogena i alfa-2 globulina igraju veliku ulogu u nastanku ubrzane SE. Sedimentacija eritrocita dostiže svoj maksimum kada je klinička slika najizraženija. U tipičnim slučajevima pune aktivnosti SE dostiže vrijednosti od 100 mm u prvom satu ili čak i više. Ubrzana SE se postepeno normalizuje. SE može da se lažno normalizuje pod dejstvom terapijskih doza salicilata i  glikokortikoida.

Leukocitoza se sreće u djece u oko 30% slučajeva. Broj leukocita je iznad 10.000 u ml.

Anemija se javlja u oko 25% slučajeva u djece. U odraslih ona je rijetka.

Fibrinemija se javlja u 40% slučajeva akutne reumatske groznice u djece, fibrinogen u plazmi je iznad 0,8 g%, dok je u 83% slučajeva iznad 0,6 g%. Slično se nalazi i u odraslih.

Proteinogram se mjenja u akutnoj reumatskoj groznici. Ukoliko je obolenje akutnije, utoliko se nalazi veće povećanje alfa-2 globulina. Ova promjena u proteinogramu se sporo normalizuje i na nju ne utiče primenjeno liječenje.

Bakteriološki i imunološki nalazi

U malom procentu slučajeva moguće je izolovati kulturom brisa iz ždrijela streptokok grupe A beta-hemolitičkog streptokoka. U vrijeme kada se bolesnik sa kliničkim manifestacijama akutne reumatske groznice vidi, prošlo je 1-3 sedmice od akutnog tonzilofaringitisa, pa u tom periodu vremena streptokoke ili spontano iščezavaju iz ždrijela ili ne mogu da se dobiju u kulturi brisa zbog već primjenjene antibiotske terapije.

Imunološki znaci koji prate akutnu retimatičku groznicu ukazuju na ulogu grupe A beta-hemolitičkog streptokoka u nastanku akutnog zapaljenjskog procesa. Najčešće se u serumu nalaze antitijela koja se stvaraju pod dejstvom ekstraćelijskih toksina streptokoka, tj. antistreptolizin O, antistrektokirtaza, antihijaluronidaza, antidezoksiribonukleaza i antistreptodornaza.

Povećanje ASTO titra iznad 200 jedinica ukazuje na preležanu streptokoknu infekciju tokom prethodnih nekoliko mjeseci. U akutnoj reumatskoj groznici ASTO titar je povećan u 70-90% slučajeva. Antihijaluronidaza je povećana u serumu u 80-90% slučajeva.

Minimalni dijagnostički program

Simptomi i dijagnoza akutne reumatske groznice bez karditisa postavlja se na osnovu podataka o nedavno preležanom akutnom tonzilofaringitisu, akutnom migrirajućem spoliartritisu koji pretežno zahvata velike zglobove, povećanoj temperaturi, ubrzanoj SE, leukocitozi, povećanom ASTO titru, povećanju alfa-2 globulina u elektroforegramu, - a bez kliničkih, rtg, EKG i laboratorijskih znakova za karditis.

Pridržavajući se Jonesovih kriterijuma, ako postoje dva veća ili jedan veći i dva manja dijagnostička kriterijuma, može se pretpostaviti sa velikom vjerovatnoćom da je u pitanju bolesnik sa akutnom reumatskom groznicom, ako uz to postoji i podatak o streptokoknoj infekciji koja je prethodila pojavi kliničke slike akutne reumatske groznice, ali bez znakova za karditis.

Diferencijalna dijagnoza

Zbog različite kliničke slike akutne reumatske groznice bez karditisa u diferencijalnoj dijagnozi se mora uzeti u obzir veliki broj kliničkih  stanja.

•           Akutni septički artritis (streptokokni ili gonokokni) može da liči na reumatski artritis, naročito u ranoj fazi obolenja. Ukoliko bolest napreduje, klinička slika septičkog artritisa je sve teža. Bakteriološkim pregledom tečnosti iz oštećenog zgloba Simptomi i dijagnoza se može lako postaviti.

•           Spoliartritis u serumskoj bolesti i medikamentni artritis alergijske prirode idu sa kliničkom slikom serumske bolesti (urtikarijom, edemom lica i ekstremiteta, bolovima u zglobovima, povišenom temperaturom) poslije 1-2 sedmice po primanju seruma ili nekog lijeka (penicilin).

•           Sistemska obolenja vezivnog tkiva (spoliarteritis nodosa, sistemski eritemni lupus, akutni dermatomiozitis) mogu u ranoj fazi obolenja da idu sa simptomima i znacima na zglobovima, slično onima u akutnoj reumatskoj groznici.

•           Akutna leukoza u nekim slučajevima pokazuje simptome i znake na zglobovima u vidu migrirajućin artralgija ili spoliartritisa. Nalaz patoloških ćelija u perifernoj krvi i koštanoj srži ukazuje na dijagnozu.

•           Reumatoidni artritis u djece (Still-Chauffardova bolest). Ukočenost vrata uslijed artritisa u atlantookcipitalnom zglobu, simetrični otoci perifernih zglobova koji stalno postoje, česti večernji skokovi temperature s diskretnom makuloznom ospom po telu, splenomegalija i limfadenopatija, - razlikuju ovo obolenje od akutne reumatske groznice bez karditisa.

•           Reumatoidni artritis u odraslih sa akutnim početkom, povišenom tjelesnom temperaturom i migrirajućim otocima zglobova u početku može da liči na akutnu reumatsku groznicu bez karditisa. Dalji tok bolesti, kada promjene na zglobovima ne samo da ne iščezavaju, već postaju izraženije, ukazaće na pravu dijagnozu.

•           Akutni giht može atipično da se javi spoliartikularno i u akutnom napadu da liči na akutnu reumatsku groznicu bez karditisa. Povećana koncentracija mokraćne kiseline u krvi, taloženje mokraćne kiseline u tkivima, dovodeći do pojave gihtičkih tofa i karakterističnih erozivnih promjena na zglobno-koštanom sistemu, tokom vremena govore u prilog akutnog gihta i njegovih posljedica.

Prognoza

Akutna reumatska groznica bez karditisa završava se izliječenjem, bez obzira kakve je jačine i koliko je zglobova zahvatio akutni spoliartritis u akutnoj, početnoj fazi obolenja. U izvanredno rijetkim slučajevima dolazi do pojave hroničnog reumatskog artritisa metakarpo-falangealnih zglobova, tipa Jaccoud, kao poslijedice preležane akutne reumatske groznice.







AKUTNA REUMATSKA GROZNICA (Febris rheumatica acuta)
  
Akutna reumatska groznica je klinički sindrom, koji se manifestuje akutnim, migratornim poliartritisom sa obolenjem srca, sa ili bez njega, sa erythema marginatum ili bez njega, katkad potkožnim čvorićima i rijetko sa chorea minor - uz povišenu tjelesnu temperaturu i druge laboratorijske znake koji ukazuju na akutni, eksudatvni upalni proces. Bolest se javlja dvije-tri nedelje poslije preležane akutne streptokokne infekcije gornjeg dijela organa za disanje, Karakteriše se prolaznošću svih pojava, osim promjena na srcu, koje dovode do definitivnih oštećenja i sklonost ka recidivima. Stvorene promjene, pre svega na zaliscima, imaju karakter hroničnog obolenja sklonog ka recidivima i stalnim pogoršanjima, dovodeći bolesnika, iz godine u godinu, u sve jače izraženu ograničenu radnu sposobnost.

Patološko-anatomski su u pitanju akutne eksudativne i proliferativne zapaljenjske reakcije vezivnog tkiva zglobova, srca, krvnih sudova i potkožnog tkiva. Promjene, mada rijeđe, javljaju se i u pleuri, plućima, arterijama i bubrezima. Jačina eksudativnog i proliferativnog procesa zavisi od mjesta, organa, na kome se proces odigrava, kao i od razvojne faze obolenja. Eksudativna faza obično traje nekoliko sedmica, dok proliferativna može da traje i više mjeseci.

Vrste akutne reumatske groznice

S obzirom na kliničke manifestacije, razlikujemo slijedeće vrste akutne  reumatske  groznice:

1.         Akutna reumatska groznica bez karditisa, u kojoj su izraženi simptomi i dijagnoza na zglobovima kao i opšti znaci

bolesti.

2.         Akutna reumatska groznica sa karditisom:

S obzirom na lokalizaciju patoloških promjena, imamo:

•     akutni reumatski endokarditis,

•     akutni reumatski miokarditis,

•     akutni reumatski perikarditis,

•     akutni reumatski pankarditis.

S obzirom na veličinu srca:

•           akutni reumatski karditis (endokarditis, ili miokarditis, ili perikarditis, ili pankarditis) bez

znatnog uvećanja srca,

•           akutni reumatski karditis (endokarditis, ili miokarditis, ili perikarditis, ili pankarditis) sa znatnim uvećanjem srca.

S obzirom na pojavu srčane insuficijencije:

•           akutni reumatski karditis (endokarditis, ili miokarditis, ili perikarditis, ili pankarditis) bez

zastojne srčane insuficijencije,

•           akutni reumatski karditis (endokarditis, ili miokarditis, ili perikarditis, ili pankarditis) sa

zastojnom srčanom insuficijencijom.

3.         Akutna reumatska groznica u bolesnika sa već formiranom reumatskom valvularnom

manom (recidiv):

•           bez znatnog uvećanja srca,

•           sa znatnim uvećanjem srca,

•           bez zastojne srčane insuficijencije,

•           sa zastojnom srčanom  insuficijencijom.

Chorea minor (Sydenham):

•           Bez znakova promjena na srcu,

•           Sa znacima promjena na srcu.

Dijagnostički kriterijumi

Danas se simptomi i dijagnoza akutne reumatske groznice postavlja na osnovu Jonesovih (izmijenjenih)  kriterija

Jonesovi (izmenjeni) kriteriji za dijagnozu akutne reumatske groznice

A.  Veći (major) dijagnostički kriterijumi:

•           carditis,

•           spolyarthritis,

•           chorea minor,

•           erythema marginatum,

•           potkožni reumatski noduli.

B.   Manji (minor) dijagnostički  kriterijumi:

klinički:

•           temperatura,

•           artralgija,

•           podaci o ranije preležanoj akutnoj reumatskoj groznici ili znaci reumatskog obolenja srca,

laboratorijski:

•           ubrzana SE

•           pojava C-reaktivnog  proteina,

•           leukocitoza,

EKG: produžen P-R interval

C. Podaci o prethodnoj infekciji beta-hemolitičkim stpetokokama (povećan ASTO titar ili titar streptokoknih antitijela]; pozitivna kultura brisa ždrijela (izolovan beta-hemolitički streptokok, i to grupa A; podatak  o preležanom šarlahu).

Ako postoje dva veća, ili jedan veći i dva manja dijagnostička kriterijuma, može se pretpostaviti sa velikom vjerovatnoćom da je u pitanju bolesnik sa akutnom reumatskom groznicom, ako uz to postoji i podatak o prethodnoj streptokoknoj infekciji.

AKUTNA REUMATSKA GROZNICA (kod bolesnika sa već formiranom reumatskom, valvularnom manom)
  
• Uvod • Simptomi i dijagnoza • Prognoza



Uvod

Jedna od karakteristika akutne reumatske groznice su recidivi. Oko 50-75% bolesnika sa akutnom reumatskom groznicom imaju kasnije recidiv. Recidivi su češći u toku prvih 5 godina poslije akutnog napada reumatske groznice, nego kasnije. U bolesnike sa već formiranom valvularnom manom, recidiv akutne reumatske groznice manifestuje se simptomima i znacima koji prate akutu reumatsku groznicu i hroničnu valvularnu bolest srca.

Simptomi i dijagnoza

(Vidjeti u poglavlju o akutnoj reumatskom groznici i hroničnim valvularnim bolestima srca).

Simptomi i dijagnoza akutne reumatske groznice (recidiva) u bolesnika sa hroničnim valvularnim obolenjem srca nije laka. Za postavljanje dijagnoze recidiva primenjuju se isti kriterijumi koji su iznijeti ranije (modifikovani Jonesovi kriterijumi).

Obično u recidivu dolazi do promjene u karakteru šumova uslijed akutnog obolenja miokarda ili uslijed pojave novih šumova, i veoma često javlja se srčana insuficijencija. Podatak o preležanoj akutnoj infekciji gornjih dijelova organa za disanje, povećanom ASTO titru, ubrzanoj SE i pojavi C-reaktivnog proteina u plazmi govore u prilog ponovne aktivnosti (recidiva).

Teškoće u postavljanju pravilne dijagnoze nastaju ako su u pitanju djeca. Pojava zastojne srčane insuficijencije u djece sa hroničnim valvularnim obolenjem srca može da se javi i u toku interkurentne infekcije donjih dijelova disajnih organa.

Često virusne infekcije dovode do povišene tijelesne temperature, bolova u mišićima i zglobovima, pa se one mogu shvatiti kao recidiv akutne reumatske groznice. U takvim slučajevima ubrzana SE i C-reaktivni protein brzo se vraćaju na normalne vrijednosti.

Pojava specifičnih antitijela protiv srca, dokazana različitim metodama u posebnim laboratorijama, može koristiti u diferencijalnoj dijagnostici.

Prognoza

Recidivi akutne reumatske groznice su manje česti i manje zahvataju srce ako bolesnik prilikom prvog napada nije imao znake karditisa. Bolesnici koji su prilikom prvog napada akutne reumatske groznice imali i karditis znatno češće dobijaju recidiv i skloni su da prilikom recidiva razviju nova oštećenja u srcu. Otuda, dugoročna prognoza u takvih bolesnika zavisi pre svega od prirođenog stepena oštećenja srca. Prognoza je utoliko gora ukoliko su bolesnici imali teža oštećenja srca izražena znatnim uvećanjem srca i zastojnom srčanom insuficijencijom. Veliki broj takvih bolesnika umire u toku deset godina poslije prvog akutnog napada reumatske groznice.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.